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呼吸系统感染抗菌药物治疗指南

社区获得性肺炎（CAP）抗菌药物治疗

社区获得性肺炎指入院前已存在或入院48小时内发生的肺实质感染，是呼吸系统最常见的感染性疾病之一。其病原体分布因地区、季节、患者年龄及基础疾病而异，常见病原体包括肺炎链球菌（占30%-50%）、流感嗜血杆菌（10%-20%）、非典型病原体（肺炎支原体、衣原体、军团菌，合计约15%-30%），病毒（如流感病毒、腺病毒）及革兰阴性杆菌（如肺炎克雷伯菌，多见于老年人或有基础疾病者）也需考虑。

治疗原则：早期启动经验性抗菌治疗（首剂争取在诊断后4小时内给予），根据病情严重程度（CURB-65评分或PSI评分）分层管理，兼顾病原体覆盖与耐药性防控，避免过度使用广谱抗生素。

经验性治疗方案：

1.门诊患者（无基础疾病或危险因素）：首选大环内酯类（如阿奇霉素，首日500mg，后续250mgqd，疗程3-5天）或β-内酰胺类（如阿莫西林，1gtid，或阿莫西林/克拉维酸1.2gtid）；若当地肺炎链球菌对大环内酯类耐药率＞25%（我国部分地区达30%-50%），推荐β-内酰胺类联合大环内酯类，或单用呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星500mgqd或莫西沙星400mgqd）。

2.门诊患者（有基础疾病/危险因素，如糖尿病、慢性心肺疾病、近3个月使用过抗生素）：需覆盖革兰阴性杆菌及非典型病原体，首选β-内酰胺类（如头孢曲松1-2gqd静滴，或头孢泊肟200mgbid口服）联合大环内酯类（如阿奇霉素500mgqd），或单用呼吸喹诺酮类（如莫西沙星400mgqd）。

3.住院非ICU患者：推荐β-内酰胺类（头孢曲松1-2gqd、头孢噻肟2gq8h或氨苄西林/舒巴坦3gq6h）联合大环内酯类（阿奇霉素500mgqd），或呼吸喹诺酮类单药（莫西沙星400mgqd）；若怀疑吸入因素，加用甲硝唑0.5gq8h或克林霉素0.6gq8h覆盖厌氧菌。

4.ICU患者：需覆盖多重耐药（MDR）病原体（如铜绿假单胞菌、产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌），首选抗假单胞菌β-内酰胺类（如哌拉西林/他唑巴坦4.5gq6h、头孢他啶2gq8h或亚胺培南0.5gq6h）联合大环内酯类（阿奇霉素500mgqd），或抗假单胞菌β-内酰胺类联合呼吸喹诺酮类（环丙沙星400mgq8h）；若有MRSA高危因素（如近期住院、长期激素使用、昏迷），加用万古霉素15mg/kgq12h或利奈唑胺600mgq12h。

目标治疗：确诊病原体后调整方案。如肺炎链球菌对青霉素敏感（MIC≤2μg/mL），可继续青霉素G240万Uq4h或阿莫西林1gtid；耐药株（MIC≥4μg/mL）改用头孢曲松、呼吸喹诺酮类或万古霉素。支原体/衣原体感染首选大环内酯类（阿奇霉素）或四环素类（多西环素100mgbid）。军团菌感染需覆盖细胞内病原体，首选呼吸喹诺酮类（莫西沙星）或大环内酯类（阿奇霉素，重症可联用利福平0.6gqd）。

疗程：无并发症的CAP推荐5-7天，临床稳定后（体温正常≥48小时、呼吸频率≤24次/分、氧合稳定）可序贯口服；非典型病原体或军团菌感染延长至7-10天，MRSA或铜绿假单胞菌感染需10-14天。

医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关肺炎（VAP）抗菌药物治疗

HAP指入院48小时后发生的肺炎，VAP为机械通气48小时后出现的肺炎，病原体以革兰阴性杆菌为主（占60%-80%），包括铜绿假单胞菌（20%-30%）、肺炎克雷伯菌（15%-25%）、鲍曼不动杆菌（10%-20%），革兰阳性菌（如MRSA，占10%-30%）及真菌（如念珠菌，占5%-10%）也需关注。根据发病时间分为早发性（≤5天）和晚发性（＞5天），早发性多为敏感菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌），晚发性需警惕MDR菌。

治疗原则：根据MDR风险分层（晚发性、近90天使用过抗生素、入住ICU、免疫抑制、高剂量激素等）选择初始方案，强调“降阶梯治疗”（48-72小时后根据病原学结果调整为窄谱药物），避免过度使用广谱抗生素导致耐药。

经验性治疗方案：

1.无MDR风险（早发性）：首选头孢曲松1-2gqd、左氧氟沙星500mgqd、莫西沙星400mgqd，或氨苄西林/舒巴坦3gq6h。

2.有MDR风险（晚发性或存在高危因素）：需覆盖铜绿假单胞菌、产ESBL肠杆菌科细菌及MRSA：

-抗假单胞菌β-内酰胺类（哌拉西林/他唑巴坦4.5gq6h、头孢他啶2gq8h、头孢吡肟2gq8h、亚胺培南0.5gq6h、美罗培南1gq8h）联合抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星400mgq8h）或氨基糖苷类（阿米卡星15mg/kgqd）；