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急性腹膜炎急诊鉴别诊疗指南

一、急性腹膜炎的定义与分类

急性腹膜炎是由细菌感染、化学性刺激（如胃液、胆汁、胰液）或物理性损伤（如腹腔内出血、异物）引发的腹膜急性炎症反应。根据病因可分为原发性与继发性两类：

-原发性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎）：多由血行或淋巴途径感染引起，致病菌以肺炎链球菌、溶血性链球菌为主，少数为革兰阴性杆菌（如大肠杆菌）。好发于儿童（尤其肾病综合征、营养不良患儿）、肝硬化腹水患者或免疫功能低下人群，无腹腔内原发病灶。

-继发性腹膜炎：占90%以上，继发于腹腔内脏器病变或损伤，常见病因包括：①空腔脏器穿孔（胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾穿孔、结直肠穿孔）；②实质脏器感染扩散（急性胆囊炎、肝脓肿破裂）；③腹腔内出血（肝脾破裂、异位妊娠破裂）；④肠管缺血坏死（绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞）；⑤医源性损伤（术后吻合口瘘、内镜检查穿孔）。

二、临床表现

（一）症状

1.腹痛：为最突出症状，特点为突发或渐进性加重的持续性剧烈疼痛，初始部位与原发病灶相关（如胃穿孔始于上腹部，阑尾穿孔始于右下腹），后可扩散至全腹，但原发病灶区域疼痛最显著。深呼吸、咳嗽或变换体位可加剧疼痛。

2.胃肠道症状：早期因腹膜受刺激出现反射性恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物；后期因肠麻痹出现腹胀、呕吐加重，呕吐物含胆汁或粪样物。

3.全身症状：感染中毒表现明显，体温升高（38.5℃～40℃）、心率增快（＞100次/分）、呼吸急促；严重者出现脱水（皮肤弹性差、尿量减少）、代谢性酸中毒（深大呼吸）、感染性休克（血压下降、意识模糊）。

（二）体征

1.腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张（“板状腹”为胃十二指肠穿孔典型表现），是诊断急性腹膜炎的关键体征。原发病灶区域体征最明显（如阑尾穿孔时右下腹压痛显著）。

2.腹部形态：腹胀进行性加重，腹式呼吸减弱或消失；胃十二指肠穿孔时肝浊音界缩小或消失（气体积聚膈下）。

3.肠鸣音：早期减弱，后期因肠麻痹消失（“安静腹”）。

4.移动性浊音：腹腔积液＞500ml时可叩出，提示腹腔内出血或脓性渗出。

三、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数升高（＞12×10?/L），中性粒细胞比例＞85%，核左移（出现杆状核粒细胞）；严重感染或休克时白细胞可正常或降低（提示骨髓抑制）。

2.炎症标志物：C反应蛋白（CRP）＞10mg/L，降钙素原（PCT）＞0.5ng/ml（细菌感染特异性指标）。

3.血生化：电解质紊乱（低钾、低钠），二氧化碳结合力降低（代谢性酸中毒）；血淀粉酶升高需警惕胰腺炎（＞3倍正常值）；肝肾功能异常提示感染中毒性损害。

4.血气分析：pH＜7.35，BE（剩余碱）＜-3mmol/L，提示代谢性酸中毒；PaO?降低需警惕ARDS（急性呼吸窘迫综合征）。

（二）影像学检查

1.立位腹部X线平片：胃十二指肠穿孔可见膈下游离气体（“新月形”透亮影）；肠梗阻可见阶梯状气液平；肠麻痹时小肠、结肠广泛充气。

2.腹部超声：可探及腹腔积液（液性暗区）、胆囊结石（强回声伴声影）、阑尾肿胀（直径＞6mm）或周围积液；对肝脾破裂、异位妊娠破裂的腹腔出血（低回声区）敏感性高。

3.腹部CT（首选）：可清晰显示腹腔内病变细节：①空腔脏器穿孔（肠壁连续性中断、周围脂肪间隙模糊）；②胰腺水肿、坏死（胰腺炎）；③阑尾增粗（直径＞7mm）、周围渗出；④腹腔脓肿（局限性液性密度影，增强后环形强化）。

（三）诊断性腹腔穿刺/灌洗

1.适应症：难以明确病因的急性腹膜炎，腹腔积液量少但临床高度怀疑者。

2.操作要点：选择左或右髂前上棘与脐连线中外1/3交点，局麻后穿刺抽取液体。

3.结果分析：

-黄色浑浊液体（含胆汁）：胃十二指肠或胆道穿孔；

-脓性液体（有臭味）：阑尾炎穿孔、结肠穿孔；

-血性液体（不凝固）：肝脾破裂、异位妊娠破裂；

-血性淀粉酶升高液体：急性胰腺炎；

-草绿色浑浊液体：结核性腹膜炎（需结合病史）。

四、鉴别诊断

（一）外科急腹症

1.胃十二指肠溃疡穿孔：有长期溃疡病史，突发刀割样上腹剧痛，迅速扩散至全腹，板状腹，肝浊音界消失，立位腹平片见膈下游离气体。

2.急性阑尾炎穿孔：典型转移性右下腹痛（6～8小时），右下腹固定压痛，穿孔后全腹压痛但右下腹最显著，超声见阑尾肿胀伴周围积液。

3.急性胆囊炎并穿孔：右上腹绞痛，向右肩放射，Murphy征阳性，超声见胆囊增大（长径＞8cm）、壁增厚（＞3mm）、结石影，穿孔后出现全腹膜炎。

4.绞窄性肠梗阻：持续性腹痛伴阵发性加剧，呕吐频繁，