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脊髓亚急性联合变性诊疗指南

脊髓亚急性联合变性（SubacuteCombinedDegenerationoftheSpinalCord，SACD）是因维生素B??（钴胺素）缺乏导致的神经系统变性疾病，主要累及脊髓后索、侧索及周围神经，严重时可波及大脑白质和视神经。其核心诊疗内容如下：

一、病因与发病机制

维生素B??是DNA合成、髓鞘形成及甲基化反应的关键辅酶。其缺乏主要源于以下三类原因：

1.吸收障碍：最常见，占比约70%。包括内因子缺乏（如恶性贫血患者胃壁细胞萎缩，内因子分泌减少；胃大部切除术后内因子分泌不足）、肠道吸收功能障碍（如克罗恩病、乳糜泻、回肠切除术后影响维生素B??吸收）、长期使用干扰吸收的药物（如二甲双胍、质子泵抑制剂抑制肠道吸收，秋水仙碱影响回肠转运）。

2.摄入不足：多见于严格素食者（维生素B??仅存在于动物性食物中）、长期营养不良或婴幼儿喂养不当（母乳中维生素B??含量低）。

3.利用障碍：罕见，由钴胺素代谢相关酶（如甲硫氨酸合成酶）缺陷或遗传变异导致。

维生素B??缺乏时，甲基丙二酸和同型半胱氨酸代谢受阻，累积的毒性产物干扰髓鞘脂蛋白合成，导致神经髓鞘脱失、轴索变性，病变主要累及脊髓后索（深感觉传导）、侧索（锥体束）及周围神经，亦可影响大脑白质（认知功能）和视神经（视力障碍）。

二、临床表现

起病隐匿，进展缓慢，多在维生素B??缺乏3-5年后出现症状，可分为神经系统与非神经系统表现：

（一）神经系统症状

1.脊髓损害：

-后索受累：早期出现肢体远端深感觉障碍（如关节位置觉、震动觉减退），表现为行走不稳、踩棉花感，夜间或闭眼时加重（闭目难立征阳性）；

-侧索受累：锥体束受损导致肢体无力，以下肢为重，表现为肌张力增高、腱反射亢进、病理征（如巴宾斯基征）阳性，晚期可发展为痉挛性截瘫；

-后索与侧索同时受累时，患者可同时出现感觉性共济失调与痉挛性瘫痪的混合表现。

2.周围神经损害：约50%患者合并周围神经病变，表现为肢体远端对称性麻木、刺痛或烧灼感（手套-袜套样感觉障碍），痛温觉轻度减退，运动神经受累较轻（偶见肌力下降）。

3.脑部损害：约10%-20%患者出现脑部症状，表现为记忆力减退、注意力不集中、抑郁、幻觉等精神异常，严重者可发展为痴呆；少数累及视神经，出现视力减退、视野缺损。

（二）非神经系统症状

1.血液系统：约60%-80%患者合并巨幼细胞性贫血，表现为乏力、面色苍白、活动后心悸；部分患者可仅有贫血而无神经症状（“亚临床型”）。

2.消化系统：维生素B??缺乏影响胃肠黏膜更新，出现舌炎（舌面光滑、疼痛）、食欲减退、腹泻或便秘。

3.其他：皮肤色素沉着（以暴露部位或指甲根部明显）、口角炎等。

三、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规与血涂片：呈大细胞性贫血（平均红细胞体积＞100fl），血涂片可见红细胞大小不等、中央淡染区消失，中性粒细胞分叶过多（5叶核＞5%或6叶核＞1%）。

2.血清维生素B??检测：正常值为200-900pg/mL，＜100pg/mL可确诊缺乏；部分患者因近期补充维生素B??或存在“边缘性缺乏”（100-200pg/mL），需结合其他指标。

3.血清同型半胱氨酸（Hcy）与甲基丙二酸（MMA）：维生素B??缺乏时，Hcy（正常＜15μmol/L）和MMA（正常＜0.4μmol/L）均升高，其中MMA特异性更高（叶酸缺乏仅Hcy升高）。

4.骨髓穿刺：红系呈“巨幼变”（幼红细胞体积大、核染色质疏松），粒系可见巨晚幼粒细胞、巨杆状核粒细胞，有助于与再生障碍性贫血等鉴别。

5.病因筛查：胃镜或胃肠镜（排查萎缩性胃炎、胃/肠切除术后改变）；血清内因子抗体（IFA）、壁细胞抗体（PCA）检测（阳性提示恶性贫血）；粪便寄生虫检测（如阔节裂头绦虫感染）。

（二）神经电生理检查

1.神经传导速度（NCV）：周围神经损害时，感觉神经动作电位（SNAP）波幅降低，传导速度轻度减慢；运动神经传导速度（MCV）多正常或轻度异常。

2.体感诱发电位（SEP）：后索受累时，上下肢SEP潜伏期延长、波幅降低，提示中枢传导障碍。

3.肌电图（EMG）：侧索受累时，可见脊髓前角细胞失神经支配表现（如纤颤电位、正锐波），但无运动神经传导速度显著减慢（与运动神经元病鉴别）。

（三）影像学检查

1.脊髓MRI：T2加权像可见脊髓后索（颈胸段为主）对称性高信号，呈“倒V征”（矢状位）或“双轨征”（横断位）；急性期病灶可强化，慢性期脊髓萎缩、信号减弱。

2.脑部MRI：部分患者可见大脑白质散在T2高信号（非特