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甲状腺眼眶病相关治疗方案指南

甲状腺眼眶病（ThyroidEyeDisease,TED）是一种与自身免疫性甲状腺疾病（如格雷夫斯病、桥本甲状腺炎）相关的器官特异性自身免疫性疾病，主要累及眼眶软组织，表现为眼睑退缩、眼球突出、复视、视神经压迫及暴露性角膜炎等。其治疗需基于疾病活动度、严重程度及功能损害进行分层管理，核心目标为控制炎症、保护视功能、改善外观及生活质量。以下从评估体系、治疗原则及具体方案展开详述。

一、疾病评估体系

准确评估疾病活动度与严重程度是制定治疗方案的前提，常用工具包括临床活动度评分（ClinicalActivityScore,CAS）和VISA-P评分系统。

1.临床活动度评分（CAS）

CAS通过7项炎症指标评估疾病活动状态（每项1分，总分0-7分）：①自发性球后疼痛；②眼球运动时疼痛；③眼睑充血（≥50%睑缘）；④结膜充血（≥50%球结膜）；⑤结膜水肿（鱼肚样隆起）；⑥眼睑水肿；⑦泪阜肿胀。CAS≥3分提示活动期，需积极抗炎治疗；CAS＜3分提示静止期，以矫正结构异常为主。

2.VISA-P评分系统

VISA-P从5个维度评估疾病严重程度：

-视力（Vision）：矫正视力＜0.5或视野缺损（提示视神经病变）；

-炎症（Inflammation）：CAS≥3分或严重结膜/眼睑充血水肿；

-复视（Strabismus）：眼球运动受限导致日常功能障碍；

-外观（Appearance）：突眼度＞20mm（白人）或＞18mm（亚洲人），或眼睑退缩＞2mm；

-视神经病变（Opticneuropathy）：视盘水肿、视野缺损或视力下降。

根据VISA-P评分，TED可分为轻度（仅外观或轻度复视）、中度（炎症/复视影响生活）、重度（视力威胁或严重功能障碍），指导治疗策略选择。

二、基础治疗

所有TED患者均需接受基础干预，以控制诱因、减轻症状并为后续治疗奠定基础。

1.甲状腺功能管理

维持甲状腺功能稳定是TED治疗的基石。甲亢患者首选抗甲状腺药物（如甲巯咪唑）控制，若药物不耐受或复发，可考虑放射性碘（RAI）治疗或甲状腺切除术。需注意RAI治疗可能短期加重TED活动度，建议同时给予泼尼松（0.3-0.5mg/kg/d）预防（尤其TSH受体抗体阳性或吸烟者）。甲减患者需足量左甲状腺素替代，目标TSH、FT3、FT4在正常范围。

2.生活方式干预

-戒烟：吸烟是TED进展的独立危险因素，尼古丁可激活眼眶成纤维细胞并抑制Treg细胞功能，戒烟可显著降低疾病活动度及治疗抵抗风险。

-体位与饮食：高枕卧位（头部抬高15°-20°）减少夜间眶周水肿；低盐饮食（每日钠摄入＜2g）降低组织间隙液体潴留。

-眼部护理：人工泪液（如玻璃酸钠滴眼液）每日4-6次缓解干眼；夜间使用硅胶眼罩或湿房镜保护角膜；眼睑肿胀明显者可短期冷敷（每次10分钟，每日2-3次）减轻充血。

三、活动期治疗（CAS≥3分）

活动期以抑制免疫炎症反应为核心，治疗方案需结合VISA-P严重程度分层制定。

（一）轻度活动期（VISA-P轻度）

表现为CAS3-4分，仅有轻度眼睑充血、水肿或偶发复视，无视力威胁。

1.局部治疗

-非甾体抗炎药（NSAIDs）：如双氯芬酸钠滴眼液（0.1%）每日4次，或口服布洛芬（200-400mg，每日3次），疗程2-4周，用于缓解眼球运动痛或球后疼痛。需监测胃肠道及心血管副作用（如胃溃疡、血压升高）。

-局部激素：氟米龙滴眼液（0.1%）每日4次，持续4-6周，减轻结膜充血及水肿。注意长期使用（＞6周）可能诱发眼压升高，需每2周监测眼压。

2.观察与随访

每4-6周复查CAS评分及眼部体征，若症状无进展或CAS降至＜3分，可逐步减少局部用药；若CAS持续≥3分或症状加重，需升级为中重度治疗方案。

（二）中重度活动期（VISA-P中度/重度）

包括CAS≥3分合并以下情况：突眼度＞22mm（白人）或＞20mm（亚洲人）、严重复视（影响日常活动）、视神经病变（视力＜0.5或视野缺损）、暴露性角膜炎（角膜上皮缺损）。

1.全身糖皮质激素

为中重度活动期首选方案，通过抑制T细胞活化、减少炎症因子（如IL-6、TNF-α）释放发挥作用。

-静脉甲泼尼龙冲击：推荐方案为0.5g/d（溶于250ml生理盐水，静滴＞1小时）×1周，0.25g/d×1周，0.125g/d×1周，总剂量≤8g（避免累积剂量＞8g以降低肝毒性风险）。适用于视神经病变、严重突眼或口服激素不耐受者，可快速缓解炎症（有效率约70%-80%）。

-口服泼尼松：初始剂量1mg/kg/d（