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甲状腺4a类结节临床诊疗指南（2025版）

甲状腺4a类结节（依据ACRTI-RADS分类，定义为具有1项恶性超声特征，恶性风险5%-10%）的临床诊疗需遵循“精准评估-规范诊断-个体化治疗-全程随访”的核心原则，结合最新循证医学证据与多学科协作（MDT）模式，制定标准化诊疗流程。以下为具体诊疗内容：

一、临床评估

（一）病史采集与危险因素分层

详细采集病史是风险分层的基础。需重点关注：

1.甲状腺癌高危因素：童年期头颈部放射暴露史（尤其是20岁时接受≥10Gy照射）、一级亲属甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病（MEN）2型家族史、既往甲状腺癌手术史。

2.症状评估：结节短期内快速增大（3个月内体积增长50%或直径增加20%）、声音嘶哑（喉返神经受累）、吞咽/呼吸困难（食管/气管受压）、颈部疼痛（侵犯周围组织）等提示恶性可能的警示症状。

3.伴随疾病：Graves病、桥本甲状腺炎等自身免疫性甲状腺疾病可能影响结节超声特征及恶性风险，需记录甲状腺功能状态（TSH、FT3、FT4）及抗体水平（TPOAb、TgAb）。

（二）体格检查要点

1.结节特征：触诊结节的位置、大小（测量最长径与垂直径）、质地（硬韧或质硬）、活动度（固定提示侵犯周围组织）、表面是否光滑（不规则提示恶性）。

2.颈部淋巴结：重点触诊Ⅵ区（气管旁）、Ⅲ-Ⅳ区（颈内静脉周围）淋巴结，注意是否存在肿大（长径8mm）、质硬、固定或融合。

（三）超声检查规范

超声是甲状腺结节评估的首选影像学方法，需采用高频线阵探头（7-15MHz），遵循ACRTI-RADS标准化报告。4a类结节的超声特征需满足以下1项恶性指标，同时无3项及以上恶性指标（否则升级为4b类）：

-实性低回声/极低回声；

-微钙化（直径2mm的强回声，后方伴或不伴声影）；

-纵横比1（前后径/左右径1）；

-边缘不规则（毛刺征或微分叶）；

-甲状腺外侵犯（突破甲状腺被膜）；

-穿支血流（中央性血流信号，尤其是高速高阻血流）。

需同时记录结节大小（最大径及体积）、位置（是否靠近被膜/喉返神经）、数目（单灶或多灶），并评估颈部淋巴结（长径、短径、门部结构是否消失、钙化或囊性变）。弹性成像（如实时弹性评分≥4分）或超声造影（不均匀增强或边缘环状增强）可作为补充，提高恶性风险预测效能。

二、诊断性检查

（一）细针穿刺细胞学检查（FNA）

FNA是甲状腺结节良恶性鉴别诊断的金标准，4a类结节的FNA指征如下：

-结节最大径≥1cm（无论是否伴高危因素）；

-结节最大径0.5-1cm，但合并以下情况之一：童年期放射暴露史、MTC/MEN2家族史、超声提示淋巴结异常、结节位于甲状腺背侧（贴近喉返神经/食管）；

-结节最大径0.5cm，仅在患者强烈要求或MDT讨论后谨慎选择。

FNA操作规范：需在超声引导下进行（提高准确性，减少假阴性），使用22-25G细针，每个结节穿刺3-4针，涂片后立即固定（酒精固定液），同时留取细胞块用于分子检测（若细胞学结果不确定）。穿刺后需压迫止血5-10分钟，观察有无血肿形成。

细胞学结果判读：采用Bethesda系统（TBSRTC）分类：

-Ⅰ类（无法诊断/标本不足）：需重复FNA（超声引导下），若2次仍无法诊断，考虑超声特征升级或分子检测；

-Ⅱ类（良性）：恶性风险1%，进入随访；

-Ⅲ类（意义不明确的细胞非典型病变，AUS/FLUS）：恶性风险5%-15%，建议分子检测（如ThyroSeqv3、Afirma基因表达分类）或3-6个月重复FNA；

-Ⅳ类（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤，FN/SFN）：恶性风险5%，需结合超声特征，若超声无恶性表现，可随访；若超声提示恶性特征，建议手术（因无法通过细胞学鉴别滤泡癌与腺瘤）；

-Ⅴ类（可疑恶性，Suspiciousformalignancy）：恶性风险90%，建议手术；

-Ⅵ类（恶性）：直接手术。

（二）分子检测的应用

对于TBSRTCⅢ类、Ⅳ类或超声高度怀疑恶性但FNA结果不确定的结节，推荐进行分子检测以提高诊断准确性。常用分子标志物包括：

-突变型标志物：BRAFV600E（乳头状癌特异性，阳性提示恶性风险90%）、TERT启动子突变（与侵袭性相关）、RAS突变（多见于滤泡性病变，提示需结合组织学）、RET/PTC重排（乳头状癌）；

-基因表达谱：AfirmaGEC（区分良性与非典型/滤泡性病变，阴性预测值95%）。

分子检测结果阳性（如BRAFV600E+）提示恶性，建议手术；阴性（如AfirmaGEC阴性）可降低恶性风险，支持随访。

三、治疗决