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肩关节脱位的病历模板

患者姓名：王XX性别：男年龄：32岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：篮球教练出生地：XX市现住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年10月15日14:30记录日期：2023年10月15日15:00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

右肩疼痛、活动受限伴方肩畸形2小时。

现病史

患者于2023年10月15日12:30在篮球训练中与队友碰撞后摔倒，倒地时右手掌撑地，随即感右肩部剧烈疼痛，呈持续性锐痛，无向颈部或上肢放射，伴右肩活动完全受限，无法抬举、外展及旋转。患者立即停止活动，自行保持右上肢内收位制动，未行其他处理。受伤后约30分钟，患者发现右肩外观异常，肩峰部塌陷，锁骨下区域稍隆起，无皮肤破损、出血或淤青。伤后无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸痛、呼吸困难，无上肢麻木、无力或感觉异常，无意识丧失、抽搐或二便失禁。为进一步诊治，由队友陪同于14:30急诊就诊。自受伤以来，精神状态稍紧张，未进食水，二便未解。

既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史及接触史；2020年8月曾因右肩脱位于XX医院行手法复位（具体方法不详），复位后三角巾固定3周，未规律复查；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认食物及药物过敏史；预防接种史随社会常规。

个人史

生于本地，长期居住于XX市，无疫区、疫水接触史；从事篮球教练工作10年，日常训练中肩部活动频繁，近3年曾有2次右肩“扭伤”史（未就医，休息后缓解）；无吸烟、饮酒嗜好；否认毒物、放射性物质接触史；无冶游史。

婚育史

已婚，育有1子，配偶及子女体健。

家族史

父母体健，否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

体格检查

T36.8℃P82次/分R18次/分BP125/75mmHg身高178cm体重72kg发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦面容，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱无畸形，各棘突无压痛及叩击痛。四肢检查见专科情况。

专科情况（右肩）

视诊：右肩呈“方肩”畸形（肩峰突出，三角肌塌陷，锁骨下窝稍饱满），右侧肩峰至锁骨远端区域皮肤无破损，局部轻度肿胀（皮纹变浅），未见瘀斑或张力性水疱。左侧肩部外观正常。

触诊：右肩峰下空虚感明显（左手拇指置于患者右肩峰，其余四指环绕三角肌，可触及肩峰下凹陷）；右喙突下（锁骨中1/3与喙突连线中点）可触及类圆形硬性包块（考虑为脱出的肱骨头），压痛（+++），局部无皮温升高；右肩锁关节无压痛，锁骨全长无畸形及压痛；右肱骨近端前侧压痛（+），无骨擦感；右侧腋窝未触及肿大淋巴结，无血管搏动减弱。

叩诊：右肩峰及肱骨近端轴向叩击痛（+）（患者取坐位，左手托其右肘，右手叩击右腕背侧，感右肩深部疼痛）。

听诊：右肩活动时未闻及骨擦音或弹响（因患者主动活动完全受限，未强行被动活动）。

动诊：右肩主动活动完全丧失（前屈0°、后伸0°、外展0°、内收5°、外旋0°、内旋5°）；被动活动时，外展至20°即因疼痛加剧而无法继续，前屈至30°时感肩部“卡住”样剧痛，内旋、外旋时阻力显著（提示关节盂与肱骨头交锁）；左侧肩部主动活动范围正常（前屈180°、后伸60°、外展180°、内收45°、外旋60°、内旋70°）。

量诊：双侧肩峰至肱骨外上髁长度对称（均为38cm），双侧上肢总长度对称（均为65cm）；右侧三角肌肌力0级（无法完成抗重力活动），冈上肌、冈下肌肌力1级（仅能触及肌肉收缩，无关节活动）；右侧肱二头肌、肱三头肌肌力5级（可对抗阻力完成屈肘、伸肘）；右侧桡神经、正中神经、尺神经支配区皮肤感觉正常（虎口区、示中指、环小指末节触觉无减退），桡动脉搏动有力（82次/分，与心率一致）。

辅助检查

急诊X线（2023年10月15日14:40）：右肩关节正位片（前后位）显示肱骨头脱出关节盂，位于喙突下方（喙突下脱位），关节盂空虚；肱骨头前内侧可见小片状骨密度影（考虑Hill-Sachs损伤，即肱骨头后外侧压缩性骨折）；肱骨大结节未见明显骨折线；右侧肩锁关节间隙