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心脑血管病历

患者张××，男性，63岁，汉族，退休教师，已婚，因“反复胸闷、心悸伴左侧肢体麻木3月，加重1周”于2024年3月15日14:30步行入院。

一、现病史

患者于2023年12月中旬无明显诱因出现活动后胸闷，以胸骨中下段为著，呈紧缩感，范围约手掌大小，无放射痛，持续3-5分钟，休息后可缓解，未予重视。12月下旬胸闷发作频率增加，每日2-3次，偶伴心悸，自觉心跳不规律，无黑矇、晕厥。2024年1月5日晨起时突感左侧上肢麻木，呈持续性蚁行感，无无力，未伴言语不清、口角歪斜，就诊于社区卫生服务中心，测血压168/105mmHg，心电图示“窦性心律，ST段II、III、aVF导联压低0.1mV，T波倒置”，予“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”降压，未规律监测血压及复查。

2024年2月上旬胸闷症状加重，静息状态下亦有发作，持续时间延长至10-15分钟，含服硝酸甘油（社区医生开具）约5分钟缓解，同时左侧肢体麻木范围扩展至左下肢，伴轻度无力（可自行行走），无吞咽困难、饮水呛咳。2月20日于外院查头颅CT未见明显出血灶，提示“双侧基底节区腔隙性梗死可能”；空腹血糖7.8mmol/L，总胆固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L；心脏彩超示“左房增大（38mm），左室舒张功能减退（E/A=0.8）”，予“阿司匹林肠溶片100mgqd、阿托伐他汀钙片20mgqn、盐酸贝那普利片10mgqd”治疗，症状稍缓解。

近1周患者因家庭琐事情绪激动后，胸闷每日发作4-5次，夜间睡眠时亦有惊醒，伴气促、冷汗，左侧肢体麻木感持续存在，行走时左下肢无力加重（需扶拐），无胸痛向背部放射，无头痛、呕吐，无肢体抽搐。今晨自测血压172/110mmHg，为系统诊治收入院。自发病以来，精神食欲稍差，睡眠易醒，大小便正常，体重无明显变化。

二、既往史

高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，间断服用“尼群地平片”，未规律监测，控制情况不详；发现血糖升高5年，未行OGTT检查，空腹血糖波动于6.5-8.2mmol/L，未正规降糖治疗；否认冠心病、脑梗死病史；2018年因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，否认输血史；对“青霉素”过敏（皮疹），否认食物过敏史。

三、个人史

生于本地，无外地久居史；吸烟30年，20支/日，已戒2年；饮酒30年，白酒约100ml/日，已戒1年；饮食偏咸，喜食肥肉；退休前长期伏案工作，无规律运动；睡眠质量差（入睡困难，每日5-6小时）；性格急躁，近半年因子女工作问题焦虑明显。

四、家族史

父亲68岁死于“脑梗死”，母亲72岁死于“冠心病”；弟弟58岁患“高血压”，妹妹55岁患“2型糖尿病”。

五、体格检查

T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP165/100mmHg（右上肢），163/98mmHg（左上肢）；神清，精神弱，自动体位；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；双侧颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，触无震颤，叩诊心界向左下扩大；心率88次/分，律不齐，可闻及期前收缩（约5次/分），第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分；左侧上肢肌力4级（平举可维持10秒），左下肢肌力4-级（行走需扶拐），右侧肢体肌力5级；左侧肢体痛觉减退（针刺痛觉较右侧弱），触觉存在；双侧肱二头肌、肱三头肌反射（++），膝腱反射（++），左侧巴氏征（±），右侧巴氏征（-）；颈软，克氏征（-），布氏征（-）；双下肢无水肿。

六、辅助检查（入院后急查及外院资料）

外院资料（2024年2月20日）：

-头颅CT：双侧基底节区多发低密度影，考虑腔隙性梗死；脑萎缩。

-心电图：窦性心律，ST段II、III、aVF导联压低0.1-0.15mV，T波倒置；偶发室性期前收缩。

-空腹血糖：7.8mmol/L；总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L；肝肾功能：ALT28U/L，Scr89μmol/L；心肌酶：CK120U/L，CK-MB15U/L，肌钙蛋白I0.01ng/ml（正常）。

入院后急查（2024年3月15日）：

-血常规：WBC6.8×10?/L，N65%，Hb135g/L，PLT210×10?/L。

-急诊生化：K?4.2mmol/L，Na?142mmol/L，Glu8.9mmol/L（随机）；Scr92μmol/L，BUN6.5mmol/L。

-心肌损伤标