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支气管哮喘防治指南（2023年核心更新版解读）

一、指南核心框架与更新背景

2023年哮喘防治领域的核心指导性文件为全球哮喘创议（GINA）2023更新版，该指南基于最新循证医学证据，在药物术语规范、治疗路径优化、特殊人群管理等方面进行重大调整。我国虽尚未发布2023年版国家指南，但《轻度哮喘诊断与治疗中国专家共识（2023）》对GINA更新内容进行了本土化补充，结合我国75%哮喘患者为轻度哮喘的流行病学特点，强调了治疗的灵活性与规范性平衡。

二、哮喘的定义与诊断升级

1.定义优化

指南明确哮喘是一种异质性呼吸道疾病，以慢性气道炎症为核心特征，表现为气道高反应性和可逆性气流受限，临床症状具有波动性（如喘息、气促、胸闷、咳嗽），且与气道重塑密切相关。相较于旧版，新增“异质性”表述，突出个体病理生理机制差异对治疗决策的影响。

2.诊断标准与流程

初诊患者诊断：需同时满足3项条件：①存在可变的呼吸道症状；②肺功能检查显示气流受限可逆性（支气管舒张试验阳性，FEV?改善率≥12%且绝对值增加≥200ml）；③排除慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等鉴别诊断。

已接受ICS治疗患者的诊断确认：若患者已使用吸入性糖皮质激素（ICS），需通过“停用ICS2-4周后复查肺功能”或“检测呼出气一氧化氮（FeNO）≥25ppb”辅助确诊，避免过度诊断。

轻度哮喘的重新界定：GINA2023取消“轻度间歇性”与“轻度持续性”分类，统一称为“轻度哮喘”，定义为需GINA1-2级治疗的患者；我国共识进一步明确，轻度哮喘患者肺功能变异率30%，但仅14.2%能达到良好控制。

三、哮喘评估体系：症状与风险双维度

1.症状控制评估

采用哮喘控制测试（ACT）或哮喘控制问卷（ACQ）量化评估，核心指标包括：①日间症状频率（≤2次/周为达标）；②夜间憋醒次数（无或≤1次/月）；③应急药物使用频率（≤2次/周）；④活动受限情况（无限制）。ACT评分≥20分为完全控制，16-19分为部分控制，≤15分为未控制。

2.未来不良结局风险评估

重点关注6项危险因素：①过去1年中≥1次严重急性发作（需口服激素或住院）；②未规律使用ICS；③肺功能FEV?占预计值%60%；④存在固定性气流受限；⑤合并过敏性鼻炎、鼻窦炎；⑥吸烟或长期暴露于危险因素（如粉尘、生物燃料）。

3.严重程度分级

基于“治疗需求”动态分级：①轻度哮喘（GINA1-2级）；②中度哮喘（GINA3级）；③重度哮喘（GINA4-5级，需高剂量ICS联合2种及以上控制药物，仍反复发作）。

四、药物治疗：核心路径与重大更新

1.药物术语规范（新增）

指南明确三类核心药物术语：①维持治疗药物：长期规律使用以控制炎症（如ICS、长效β?受体激动剂LABA）；②缓解治疗药物：快速缓解症状（如短效β?受体激动剂SABA、ICS-SABA复方制剂）；③抗炎缓解剂（AlR）：兼具抗炎与缓解作用，包括按需使用的ICS-福莫特罗、ICS-SABA。

2.成人与青少年治疗路径（核心更新）

GINA2023推荐双路径治疗策略，彻底否定单独使用SABA的传统方案：

路径1（首选）：低剂量ICS-福莫特罗作为单一维持和缓解治疗（MART），即日常规律维持+症状发作时额外吸入。多项RCT证实，该方案可使急诊就诊或住院风险降低37%-65%，且简化用药流程，提升依从性。

路径2（备选）：按需使用ICS-SABA复方制剂（如布地奈德-沙丁胺醇），仅适用于拒绝MART方案的轻度患者。需注意：该方案不可用于常规维持治疗，且儿童应用证据尚不充分。

3.治疗层级调整（GINA1-5级）

治疗层级

适用人群

推荐方案

1级

症状极少的轻度哮喘

按需使用低剂量ICS-福莫特罗（首选）或ICS-SABA（备选）

2级

轻度持续性症状

低剂量ICS规律维持+按需ICS-福莫特罗，或直接采用MART方案

3级

中度症状或风险升高

中剂量ICS-LABA规律维持+按需ICS-福莫特罗，或高剂量ICS-MART

4级

未控制的中度哮喘

高剂量ICS-LABA联合长效抗胆碱能药物（LAMA），或添加白三烯调节剂（LTRA）

5级

重度难治性哮喘

上述方案基础上，添加生物制剂（如美泊利单抗）或口服小剂量激素

4.特殊人群药物调整

6-11岁儿童：第5级治疗新增美泊利单抗（抗IL-5抗体）作为首选生物制剂，适用于严重嗜酸性哮喘，可减少50%以上严重急