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应急救援培训

应急救援培训体检表格

一、个人基本信息

姓名：

性别：

年龄：

出生日期：

身份证号码：

联系电话：

紧急联系人及电话：

参加应急救援培训单位（或学校）：

职务（或专业）：

二、健康状况信息

1.身体状况

是否有以下疾病史（√适用项）

□高血压□糖尿病□心脏病□癫痫

□呼吸系统疾病□肝脏疾病□肾脏疾病□骨折史

□眼睛疾病□长期服药□其他（请详述）

2.过敏病史

是否对以下物质过敏（√适用项）

□药物□食物□花粉□尘螨

□蚊虫叮咬□气候变化□光线□其他（请详述）

3.运动能力

最近一年参与的体育锻炼频率（适当选择）

□少于一周1次□一周1-2次□一周3-4次□一周5次及以上

是否有以下运动相关疾病或伤病史（√适用项）

□关节疼痛□肌肉劳损□骨折或骨折史□脱位

□损伤过度紧张□其他（请详述）

三、心肺功能检查

心率（次/分）：

血压（mmHg）：

心电图（如有，请注明结果）：

四、视力检查

左眼裸眼视力：______右眼裸眼视力：______

是否有色盲或色弱（√适用项）

□是□否

是否佩戴眼镜或隐形眼镜（√适用项）

□是□否

五、听力检查

左耳听力：

右耳听力：

是否听力异常（√适用项）

□是□否

六、其他检查

是否有其他慢性疾病或特殊体质（√适用项）

□是□否

是否有其他需要特别注意的身体情况（√适用项）

□是□否

七、医生意见

根据个人体检情况，您是否适合参加应急救援培训？

□是□否

如有需要，请在下方备注栏中注明其他体检项目或医生的建议。

备注：

请在填写完以上内容后，将体检表交回，如有不适请及时告知。感谢您的配合！

注意：本体检表格仅作为参考，具体内容可根据实际需求进行调整。