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营养与饮食评估

体检表格

参考编号：__________

姓名：__________性别：__________年龄：__________

体检日期：__________身高：__________体重：__________

一、饮食习惯评估

1.饮食种类（请打上“√”）

□荤食为主□素食为主□混合饮食□其他（请注明）__________

2.饭菜口味

□温淡适中□咸淡适中□辣酸适中□其他（请注明）__________

3.食用速度

□缓慢□一般□很快

4.饮食地点

□家中□外出就餐□公司或学校□其他（请注明）__________

5.饮食时间

□定时饮食□不定时取食□大餐很晚□其他（请注明）__________

6.饮水情况

□充足□不足□无定量

7.膳食结构

□偏重主食□以肉类为主□蔬菜水果为主□其他（请注明）__________

8.饮食摄入量

□过多□适中□不足

9.种类摄入情况

□荤食类□蔬菜水果□淀粉类□优质蛋白□其他（请注明）__________

二、体内营养摄入评估

10.维生素摄入情况

□缺乏□适中□过量

11.矿物质摄入情况

□缺乏□适中□过量

12.蛋白质摄入情况

□缺乏□适中□过量

13.碳水化合物摄入情况

□缺乏□适中□过量

14.脂肪摄入情况

□缺乏□适中□过量

三、生活习惯评估

15.吸烟情况

□吸烟□不吸烟

16.饮酒情况

□喝酒□不喝酒

17.服药情况

□无□有（请注明药物种类和用途）__________

四、运动习惯评估

18.长时间坐姿习惯

□经常□偶尔□很少

19.运动方式

□散步□跑步□游泳□举重□跳绳□其他（请注明）__________

20.运动频率

□每天□每周几次□偶尔

21.运动时间

□小于30分钟□30分钟至1小时□超过1小时

总结：

根据对您的饮食习惯、体内营养摄入、生活习惯以及运动习惯的评估，您的营养与饮食状况如下：

1.饮食习惯方面，您的饮食类型为__________，口味偏向__________，进食速度__________，进食场所为__________，进食时间__________，饮水情况为__________，膳食结构偏向__________，饮食摄入量为__________。

2.体内营养摄入方面，您的维生素摄入情况为__________，矿物质摄入情况为__________，蛋白质摄入情况为__________，碳水化合物摄入情况为__________，脂肪摄入情况为__________。

3.生活习惯方面，您的吸烟情况为__________，饮酒情况为__________，服药情况为__________。

4.运动习惯方面，您的长时间坐姿习惯为__________，主要运动方式为__________，运动频率为__________，运动时间为__________。

基于以上评估结果，我们建议您注意以下方面的改善和调整：

1.饮食方面，建议您__________（如合理均衡饮食、增加蔬菜水果摄入等）。

2.营养摄入方面，建议您增加/减少__________（如蛋白质、维生素等）的摄入量。

3.生活习惯方面，建议您__________（如戒烟、限制饮酒等）。

4.运动习惯方面，建议您增加/调整__________（如运动时间、运动频率等）。

最后，请您定期进行体检以了解自身健康状况，也可咨询营养师或医生获取更具体的饮食营养建议。

注意事项：本评估表仅供参考，请在医生或专业人士的指导下进行饮食调整和运动计划。