《药品经营许可证》申请表格.docxVIP

《药品经营许可证》申请表

申请单位

：

(公章)

填报日期；

年月日

受理部门

：

受理日期

：

年月日

填表说明

1、内容填写应准确、完整、不得涂改和复印。

2、报送换证申请表时，应按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书复印件。

3、换证申请表以及其他申报资料，必须统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

《药品经营许可证》申请表

企业名称

许可证号

注册地址

GSP认证证书号

经营范围

经营方式

企业法定代表人

联系电话

企业换证联系人

联系电话

备注

注：持有非法人证者将所隶属的企业法人名称填入备注栏内。

盖 章

二○一四年 月 日

《药品经营许可证》申报表

企业名称

独立发人

独立法人

GSP认证时间

非独立发人

证号

注册地址

原许可证号

仓库地址

(一)

经营方式

经济性质

仓库地址

(二)

企业类别

上年销售额

经营范围(按国家局6号令填写)

中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品

诊断药品类别

企业法定代表人

职 务

企业法人

学历技术职称

企业

负责人

职 务

企业负责人

学历技术职称

企业质量负责人

职务

质量负责人

学历技术职称

企业质量管理部门负责人

职务

质量负责

学历技术职称

联系人

联系电话

传真

职工总人数

从事质量工作人员数

药学技术人员数

执业药师

主任药师

副主任药师

从业药师

主管药师

药师

药土

仓库面积平方米

总建筑面积

常温库

阴凉库

冷库面积

觅与源文

O养护档案

高清无

资料审查意见

年月日

领导审批意见

年月日(盖章)

注：此表一式三份，诊断药品分化学药品、生物药品两类(可从药品的批准文号中予以区别)如属于生物制品范围的诊断药品，在经营范围内一项中应填写“生物制品”(限诊断药品)，对属于化学药品范围的诊断药品采购内同方法填写。企业类别按GSP条款：大型企业年销售额20000万元以上；中型企业年销售额5000~20000万元以上；小型企业年销售额5000万元以下。

企业名称

地址

邮编

经营方式

经营范围

经济性质

开办时间

职工人数

上年销售

额

(万元)

法定代表人

(企业负责人)

职务

执业药师

或技术职称

企业质量负责人

职务

执业药师

或技术职称

质量管理部门负责人

职务

执业药师或技术职称

联系人

电话

传真

企业基本情况

预览与源文档一致，下载高

PAGE\*ARABIC

企业负责人员和质量管理人员情况表

填报单位(盖章)： 填报日期：年月日

序号

姓名

职务

学历

所学专业

是否为

执业药师

技术职称

备注

1

2

注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书(学历证书)的复印件附后。

2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。