护理文书书写规范（附示例模板，可编辑）.docxVIP

护理文书书写规范（附示例模板，可编辑）

前言

护理文书是医护人员对患者诊疗护理过程的客观记录，既是医疗质量的核心载体，也是医疗纠纷处理的法定证据。据统计，38%的医疗诉讼因护理记录缺陷引发。本规范依据《病历书写基本规范》《医疗纠纷预防和处理条例》等法规，整合原创力文档模板资源与临床实践经验，涵盖通用文书、专科文书、质量控制等全维度内容，附可编辑模板供直接适配使用。

第一章护理文书书写核心原则与基础规范

第一节四大核心书写原则

客观真实性原则

记录患者症状、体征及护理操作时，需摒弃主观判断。例如：

?错误：“患者看起来很疼”

?正确：“患者诉切口疼痛，NRS评分4/10，面部表情痛苦，伴出汗”

严禁伪造、篡改记录，补记需注明“补记时间+原因”，保留原始痕迹。

准确及时性原则

数据精准：体温、血压等生命体征保留原始数值，出入量精确至毫升（如“尿量150ml/2小时”而非“少量尿液”）。

时间规范：采用24小时制精确到分钟（如“08:30”而非“上午8点半”），临时医嘱“st”需15分钟内执行并记录。

操作同步：护理行为完成后立即记录，抢救记录需实时追踪时间轴（如“16:15启动CPR→16:18静推肾上腺素”）。

完整连贯性原则

涵盖患者从入院到出院的全流程信息，包括主诉、诊疗措施、反应及沟通记录。跨科室转运需完整记录生命体征与携带管道（如“转出时SpO?95%，带气管插管1根”），避免“患者转ICU治疗”等模糊表述。

规范统一性原则

术语标准：使用医学名词（如“浅昏迷”而非“半昏迷”），禁用方言口语。

修改规范：采用原笔划双线修改，标注“修改人+时间”（如“张三____10:00”），严禁涂改刮擦。

签名要求：签署“全名+职称”（如“李敏护师”），电子文书需CA认证签名。

第二节基础书写规范

项目

具体要求

违规风险

用笔规范

蓝黑/碳素钢笔，禁用铅笔、圆珠笔

字迹易褪色，丧失证据效力

隐私保护

隐去地址、电话等信息，以“患者”代称

违反《民法典》隐私保护条款

计量单位

采用国际标准（℃、mmHg、ml）

数据歧义引发诊疗失误

缩写规则

统一规范（如“NRS”代表疼痛数字评分法）

沟通障碍导致护理偏差

第二章通用护理文书规范与可编辑模板

第一节体温单（住院患者核心生命体征记录）

一、书写规范

患者信息栏：床号、姓名、诊断需与病历完全一致，避免笔误。

生命体征记录：

体温：腋温标“×”、口温“●”、肛温“○”，异常值（＞37.3℃或＜36.0℃）用红笔标注。

脉搏：脉搏短绌记录为“心率/脉率”（如110/90），异常值红笔标注。

出入量：24小时累计（早8点至次日早8点），入量含输液、饮水，出量含尿液、引流液。

二、可编辑模板（体温单核心部分）

【患者信息】

床号：【】姓名：【】性别：【】年龄：【】住院号：【】诊断：【】

【日期】【时间】体温(℃)脉搏(次/分)呼吸(次/分)血压(mmHg)出入量(ml)大便次数签名

06:00【】(□腋□口□肛)【】(□短绌：【】/【】)【】【】/【】(□上肢□下肢)入：【】出：【】【】【】

10:00【】(□腋□口□肛)【】(□短绌：【】/【】)【】【】/【】(□上肢□下肢)入：【】出：【】【】【】

14:00【】(□腋□口□肛)【】(□短绌：【】/【】)【】【】/【】(□上肢□下肢)入：【】出：【】【】【】

18:00【】(□腋□口□肛)【】(□短绌：【】/【】)【】【】/【】(□上肢□下肢)入：【】出：【】【】【】

【异常备注】：【】（如“14:00体温38.5℃，遵医嘱物理降温”）

三、常见错误与纠正

?错误：“体温37.5℃”（未标注测量方式）

?纠正：“体温37.5℃（口温●）”

?错误：“出量多”（表述模糊）

?纠正：“出量800ml（尿600ml+引流液200ml）”

第二节护理记录单（一般患者/危重患者通用）

一、一般患者护理记录单

（一）书写规范

三段式记录法：病情观察（客观数据+症状）→护理措施（具体操作+频次）→效果评价（可量化结果）。

重点内容：生命体征、症状变化、治疗配合、健康教育等，避免“病情稳定”等空泛表述。

（二）可编辑模板

【患者信息】

床号：【】姓名：【】住院号：【】