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医保零星报销AI数字人项目用户需求书

一、项目背景

XX市医保零星报销业务面向全市X万参保群众，负责处理因异地就医、系

统故障等原因未能直接结算的医疗费用手工报销业务。该业务具有以下三个特点:

一是办件量巨大、时效性强。截止8月底，2025年度全市已办结医保零星报销

业务X万笔，报销医保金额X余万元，且从业务受理到报销基金拨付的办结时限

为20个工作日，业务办人员面临巨大的办理压力。二是业务复杂、专业度高。

报销材料种类繁多，包括票据、费用清单、出院小结、住院记录等，格式不一，

信息要素复杂。审核过程需精准匹配医保目录，并严格校验药品、诊疗项目、医

用耗材的支付限制条件（如适应症、年龄、性别、相关检查结果等），对办人

员的专业能力和验要求极高。三是基金风险突出、履职风险高。人工审核受限

于医保及医疗知识、验差异等因素，容易发生疏漏和误判，可能存在不符合医

保政策费用的支付风险，对医保基金安全构成潜在威胁。

本项目通过AI大模型技术，赋能零星报销业务，实现“技术赋能、提质增

效、防控风险”的目标，保障医保基金安全、高效、合理使用，需要在2025年

年底前完成。

二、项目建设目标

本项目旨在建设一个智能化、自动化、标准化的医保零星报销AI数字人系

统，具体目标如下：

一是提升办效率。

通过OCR识别与自然语言处理（NLP）技术，自动识别、分类和结构化报销

材料信息，并自动填入业务系统，减轻窗口办人员的信息录入和材料整理工作

量，缩短单件业务办理时间。

二是提高审核精准度。

利用AI大模型强大的理解和推理能力，实现医疗费用与医保目录的智能、

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精准匹配，并自动完成对医保限制性条件的智能审核，减少因人工验不足或错

漏导致的审核差错。

三是强化基金风险防控。

通过建立标准化的智能审核规则库，对每一笔费用进行精准筛查和风险提示,

构筑人机协同的基金安全防线，有效识别和拦截不合规费用，提升医保基金风险

防控能力。

四是优化服务体验。

通过智能化辅助，加快报销进度，为参保群众提供更高效、更准确的报销服

务，提升群众满意度和获得感。

五是实现标准化管理。

统一市县两级的审核标准和操作流程，实现业务办理过程和结果的规范化、

可追溯化管理。

三、项目建设内容

项目立足于创新驱动发展战略，深度融合人工智能技术，构建以AI大模型

为核心的智能办体系，全面提升医疗票据图像数字化和结构化处理能力，实现

就医票据与费用明细数据的自动化采集与智能审核，建成集“智能办、智慧风

控、决策支持于一体的医保零星报销综合应用平台。

3.1基本业务需求

3.1.1市县一体化功能与权限管理

系统应建成覆盖市本级及所辖各区、县（市）医保办机构的统一业务平台，

支持基于组织机构、用户角色和行政层级的多维度权限管理体系，实现功能权限

和数据权限精细化管控，确保业务隔离和数据安全。

3.1.2智能识别与结构化录入

材料自动分类：支持对上传的各类医疗报销凭证图片（如发票、费用明细清

单、病历资料、出院小结、检验检查报告、第三方责任认定书等）进行自动识别

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与分类。

OCR识别与结构化处理：集成OCR技术，自动提取图像中的关键信息，包括

但不限于：参保人姓名、身份证号码、银行卡号、医药机构名称、就诊地区、第

三方责任标识、疾病诊断（ICD-1O,支持多诊断）、医疗类别（普通门诊、门诊

慢特病、住院等）、就诊时间、发票号码、总金额及明细费用（包括药品、诊疗

项目、耗材的名称、规格、数量、单价、金额等），将其转化为结构化数据。

自动填充与录入：识别完成的结构化数据应自动填入报销系统对应字段，减

少人工录入。支持同一医疗类别的多笔结算合并报销审核，对不同类别的结算信

息进行弹窗提醒。

图文关联核验：实现结构化数据与原始图像的精准、动态关联。在办人员

核对信息时，鼠标悬停或点选任意结构化数据项时，系统需在同一页面高亮或截

取显示其在原始图像中的对应位置，便于快速核对校验。