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医院医保基金使用管理方案（2025最新版）

第一章总则

第一条制定依据

依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》等国家法规，结合《江西省基本医疗保险管理办法》等地方政策及医院实际，参照原创力文档《2025年医院医保基金使用内部管理制度》框架制定本方案。

第二条核心目标

构建“权责明晰、流程规范、智能预警、奖惩并重”的医保管理体系，基金合规使用率达100%；

实现医保费用不合理增长控制在5%以内，DRG/DIP入组准确率≥98%；

建立全员医保合规意识，医护人员政策知晓率达100%；

患者医保满意度提升至95%以上，杜绝重大医保违规事件。

第三条适用范围

本方案覆盖医院所有科室（临床、医技、行政）及工作人员，涵盖医保患者从挂号、诊疗、住院到结算的全流程，包含药品、耗材、检查、治疗等医保基金支付的所有项目。

第二章组织架构与职责体系

第一节三级管理组织架构

1.医保管理委员会

组成：院长任主任，分管副院长任副主任，成员含医务科、财务科、医保科、信息科、临床科室主任等核心部门负责人。

职责：

每季度召开专题会议，审议医保管理重大决策（如制度修订、考核结果）；

协调解决跨部门医保问题（如DRG分组争议、多科室协作漏洞）；

对接上级医保局，争取政策支持与资源保障。

2.医保管理职能部门（医保科）

配置：设科长1名，配备政策专员、审核专员、数据分析师各2名，专职监察员1名。

核心职责：

政策解读：每周更新《医保政策动态手册》，对新政策（如2025年医保目录调整）开展全院培训；

费用审核：实行“日清月结”制度，每日审核门诊处方≥300张，每月复审住院病历≥500份；

数据管理：联合信息科建立医保数据库，每月出具《基金使用分析报告》，识别异常数据（如单科室药占比突增20%）；

投诉处理：24小时响应医保投诉，48小时内完成核查反馈。

3.科室医保管理小组

组成：科主任任组长，护士长任副组长，选拔2名骨干医师任医保专管员。

职责：

每日核查本科室医保医嘱，拦截违规项目（如超适应症用药）；

每周组织科室内部培训，解读政策更新（如DIP分值调整）；

每月向医保科提交《科室医保合规报告》。

第二节跨部门协同职责

部门

核心职责

医务科

制定诊疗规范与医保适配标准，每月开展病历评审（抽查≥200份），处理过度医疗问题

财务科

清查医保账目，建立收费台账，追回违规基金（15个工作日内完成），优化结算流程

信息科

开发智能审核系统，嵌入1300+条监管规则，保障医保数据与HIS系统实时同步

药剂科

建立31个用药预审核模块，拦截超量开药、串换药品，每月开展处方点评≥1000张

纠风办

全程监督整改，排查廉政风险点（如医保与供应商利益关联），查处失职行为

宣传科

通过公众号、宣传栏等渠道，每月发布医保政策解读3期，患者知晓率调研1次

第三章全流程医保基金管控规范

第一节参保患者就诊管理

1.身份核验环节

挂号处实行“双核对”制度：刷医保电子凭证+人脸识别，确保人证相符，杜绝冒名就医；

住院登记时，住院处需留存患者医保手册复印件，录入信息与医保系统比对一致后方可办理。

2.诊疗服务规范

合理检查：严格执行“能常规不特殊”原则，同一部位CT与MRI检查间隔≥14天，无指征检查率控制在1%以内；

合理用药：优先使用医保甲类药品（占比≥80%），超说明书用药需患者签字确认，抗生素使用强度≤40DDDs/100人天；

合理治疗：避免重复治疗（如同一疗程针灸≤12次），自费项目占比≤15%，且需签订知情同意书。

3.住院全周期管理

入院指征：严格执行《住院病种目录》，不符合指征者不予收治，杜绝挂床住院（住院期间离院≥24小时视为挂床）；

在院管理：每日生成费用清单并由患者签字确认，超3000元的检查项目需医保科前置审核；

出院管理：平均住院日≤9天，次均费用增长率≤3%，出院带药不超过7日剂量（慢性病≤14日）。

第二节医保费用审核与结算

1.三级审核机制

科室初审：患者出院前，医保专管员核对费用清单，重点核查“三单一致”（医嘱单、收费单、药品清单），误差率≤0.5%；

医保科复审：采用“系统初审+人工复核”，系统自动拦截违规项目（如重复收费），人工复核重点病例（占比≥30%）；

财务终审：结算前核查基金支付比例、自付金额准确性，确保无多报、漏报。

2.结算管理规范

与医保经办机构：每月5日前上传结算数据，误差率≤0.1%，对拒付金额7日内完成申诉；

与患者结算：提供“一站式”服务，医保报销即时到账，结算清单包含项