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蜂窝织炎病历书写范文

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

右下肢红肿、疼痛伴发热5天。

三、现病史

患者于5天前无明显诱因下出现右下肢小腿内侧皮肤红肿，初始范围较小，约鸡蛋大小，伴有轻微疼痛，疼痛性质为持续性胀痛。未予重视及特殊处理，随后红肿范围逐渐扩大，疼痛加剧，行走时疼痛明显加重。同时，患者出现发热症状，体温最高达38.9℃，伴有寒战、乏力、头痛等全身不适症状。自行服用“退烧药”（具体药物不详）后，体温可暂时下降，但数小时后体温再次升高。

发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠质量差，大小便正常。体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无输血史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。职业为办公室职员，工作环境良好。否认冶游史。

六、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

七、体格检查

1.一般情况

体温：38.5℃

脉搏：98次/分

呼吸：20次/分

血压：120/78mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

2.皮肤黏膜

右下肢小腿内侧可见大片皮肤红肿，边界不清，皮温升高，触痛明显，红肿范围约15cm×10cm。局部皮肤可见散在的小水疱，部分水疱已破溃，有少量淡黄色渗出液。

全身其他部位皮肤黏膜未见皮疹、出血点、瘀斑等异常。

3.头颈部

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。

4.胸部

胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

6.脊柱四肢

脊柱无畸形，生理弯曲存在，各椎体无压痛及叩击痛。右下肢活动受限，因疼痛拒绝过度活动。左下肢及双上肢关节活动自如，无红肿、压痛。

7.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常对称。

八、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数15.2×10?/L，中性粒细胞百分比88%，淋巴细胞百分比10%，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10?/L。

C反应蛋白：85mg/L（正常参考值＜10mg/L）。

降钙素原：0.5ng/ml（正常参考值＜0.1ng/ml）。

肝肾功能、电解质、凝血功能等检查未见明显异常。

右下肢红肿部位皮肤分泌物培养：金黄色葡萄球菌生长，对青霉素耐药，对头孢呋辛、万古霉素敏感。

2.影像学检查

右下肢X线检查：未见骨质破坏及关节异常。

右下肢超声检查：右下肢小腿内侧皮下组织增厚，回声减低，可见液性暗区，考虑为皮下组织炎症伴积液。

九、初步诊断

右下肢蜂窝织炎

十、诊断依据

1.患者右下肢红肿、疼痛伴发热5天，符合蜂窝织炎的起病特点。

2.体格检查发现右下肢小腿内侧大片皮肤红肿，边界不清，皮温升高，触痛明显，局部有小水疱及渗出液，支持蜂窝织炎的诊断。

3.实验室检查显示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白和降钙素原升高，提示存在感染。

4.右下肢红肿部位皮肤分泌物培养出金黄色葡萄球菌，进一步明确了病原菌。

十一、鉴别诊断

1.丹毒

丹毒起病急，常有发热、寒战等全身症状。皮肤表现为边界清楚的红斑，颜色鲜红，皮温高，疼痛明显。与蜂窝织炎相比，丹毒的红斑边界更为清晰，一般不出现皮肤水疱及深部组织的化脓性感染。该患者右下肢皮肤红肿边界不清，与丹毒表现不符，故可鉴别。

2.急性淋巴管炎

急性淋巴管炎多有原发感染病灶，沿淋巴管走行出现一条或多条红线，硬而有压痛，严重时可伴有发热、头