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ICU创伤性颅脑损伤护理培训指南

目录

ENT

目录

CONT

ENT

01

病理机制与临床表现

02

重症监护评估体系

03

核心干预措施

04

并发症预防管理

05

专科护理操作规范

06

培训质量保障

病理机制与临床表现

01

原发性与继发性脑损伤类型

原发性脑损伤

由外部机械力直接导致，包括脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤和硬膜外血肿，损伤即刻发生且不可逆，需通过影像学快速定位病变范围。

继发性脑损伤

混合型损伤

由原发性损伤引发的连锁反应，如脑水肿、缺血缺氧或颅内感染，具有动态进展性，需通过监测脑氧代谢和电解质水平干预。

临床常见原发性与继发性损伤并存，例如对冲伤合并迟发性硬膜下血肿，需综合CT动态扫描与格拉斯哥评分评估病情。

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脑容积代偿失调

颅内压梯度差迫使脑组织移位，常见小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝，伴随瞳孔散大、意识障碍等脑干受压体征。

脑疝形成机制

继发性缺血损伤

持续高压状态使脑灌注压下降，触发无复流现象，加重神经元凋亡，需通过控制性低温或渗透疗法降低代谢需求。

当颅内容积超过代偿极限时，脑脊液与血流再分布机制失效，导致颅内压急剧上升，表现为库欣三联征（高血压、心动过缓、呼吸不规则）。

颅内压增高病理过程

典型神经功能缺失表现

运动功能障碍

皮质脊髓束受损导致偏瘫或去大脑强直，伴肌张力异常和病理反射阳性，需早期介入康复训练预防关节挛缩。

重症监护评估体系

02

GCS评分动态监测流程

每2小时进行一次GCS评分，记录睁眼反应（1-4分）、语言反应（1-5分）和运动反应（1-6分），总分3-15分，动态对比以判断意识状态变化趋势。

标准化评估流程

护士、神经外科医生和重症医师需同步记录评分结果，结合影像学检查（如CT）分析评分波动原因，排除颅内血肿或脑水肿等继发损伤。

多学科协作记录

对气管插管或语言障碍患者采用改良GCS评分（如“T”标注），并辅以疼痛刺激测试（如按压甲床）评估运动反应准确性。

特殊场景处理

瞳孔反应与生命体征观察

设备辅助验证

结合颅内压（ICP）监测仪和脑氧饱和度（rSO2）数据，综合评估瞳孔变化是否与颅内压升高或脑缺血相关。

瞳孔监测技术

使用笔式瞳孔测量仪每1小时记录双侧瞳孔直径（正常2-4mm）、对光反射（灵敏/迟钝/消失）及对称性，异常扩大（5mm）或不等大提示脑疝风险。

指征明确化

适用于GCS≤8分、CT显示中线移位＞5mm或脑室受压患者，以及难以解释的神经功能恶化（如去大脑强直发作）。

颅内压监测指征及方法

监测技术选择

脑室内导管（黄金标准，可引流脑脊液）、脑实质光纤探头（创伤小但不可校准）或硬膜外传感器（精度较低但感染风险小）。

并发症管理

严格无菌操作降低感染率，监测引流液性状（血性/浑浊提示出血或感染），每日校准传感器并记录波形（平顶波或高原波需紧急处理）。

核心干预措施

03

气道管理与通气支持标准

气道评估与紧急处理

通过快速评估患者气道通畅度，及时清除口腔分泌物或异物，必要时采用气管插管或气管切开术确保气道开放。

02

04

03

01

气道湿化与吸痰操作

使用加温湿化器维持气道湿度，规范吸痰频率以减少黏膜损伤，同时监测痰液性状以早期识别感染迹象。

机械通气参数调整

根据患者血气分析结果动态调整潮气量、呼吸频率及吸氧浓度，维持PaO₂和PaCO₂在目标范围内，避免过度通气或低氧血症。

呼吸机相关性肺炎预防

严格执行手卫生、半卧位体位管理及定期口腔护理，降低VAP发生风险。

循环维持与液体管理策略

血流动力学监测

血管活性药物应用

液体复苏方案选择

容量平衡与利尿策略

通过有创动脉压、中心静脉压及超声心动图等工具实时评估心输出量、外周血管阻力及容量状态。

优先使用等渗晶体液进行初始复苏，限制胶体溶液使用，避免高氯性酸中毒或凝血功能障碍。

在容量充足基础上，根据血压、乳酸水平调整去甲肾上腺素或多巴胺剂量，维持脑灌注压＞60mmHg。

结合每日出入量、体重变化及电解质水平，合理使用呋塞米或甘露醇以减轻脑水肿。

一级干预（基础措施）

抬高床头30°以促进静脉回流，保持颈部中立位，避免咳嗽、躁动等导致胸内压升高的因素。

二级干预（药物治疗）

静脉输注高渗盐水或甘露醇降低颅内压，同时监测血清渗透压及肾功能，防止电解质紊乱。

三级干预（镇静与低温疗法）

采用丙泊酚或咪达唑仑深度镇静，必要时启动目标体温管理（32-35℃）以减少脑代谢需求。

四级干预（外科干预）

对难治性颅内高压患者评估去骨瓣减压术或脑室引流术指征，联合神经外科团队制定手术方案。

阶梯式颅内压控制方案

并发症预防管理

04

呼吸机相关性肺炎防控

执行气管插管、吸痰等操作时需遵循无菌技术，使用一次性无菌物品，避免交叉感染。定期更换呼吸机管路，减少病原体定植风险。

严格无菌操作规范

保持患者床