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工程项目标高变更交接单范本

一、基本信息

项目名称

交接单编号

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**变更涉及区域/部位**

**变更提出日期**

年月日

**变更申请单位**

**变更审批单位**

**交接部门/单位**

**接收部门/单位**

**交接日期**

年月日

**交接地点**

**交接人**

（签字）

**接收人**

（签字）

**监理工程师**

（签字，若有）

**项目负责人**

（签字）

二、变更缘由及依据

1.变更缘由简述：

（请在此处详细描述导致本次标高变更的具体原因，例如：设计优化、现场实际情况与图纸不符、功能需求调整、地质条件变化、相关专业协调要求等。）

2.变更依据：

（请列出支持本次标高变更的相关文件名称及编号，例如：设计变更通知单（编号：XXX）、工程联系单（编号：XXX）、图纸会审纪要（编号：XXX）、业主书面指令、相关规范标准更新等。）

三、原设计标高情况

序号

部位/轴线/区域描述

原设计标高（m）

备注（如：相对标高/绝对标高、引用图纸编号）

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1

2

3

...

（可根据实际情况增减行数）

*注：此处应清晰、准确描述变更前的标高信息，必要时可附图示或引用具体图纸编号及部位。*

四、变更后标高情况

序号

部位/轴线/区域描述

变更后标高（m）

标高变更值（m）

备注（如：相对标高/绝对标高、引用图纸编号、图示说明）

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1

2

3

...

（可根据实际情况增减行数）

*注：1.标高变更值可填写“+”（升高）或“-”（降低）。2.此处信息务必准确无误，建议附变更后标高示意图或剖面图标注，以便接收方清晰理解。*

五、标高变更影响范围及注意事项

1.主要影响范围：

（请列出本次标高变更可能对后续哪些工序、专业或相关结构、设备安装等产生影响，例如：对后续模板支设、钢筋绑扎、混凝土浇筑、管线安装、装饰装修、室外工程等的影响。）

2.施工注意事项：

（请针对变更后的标高，提出在后续施工过程中需要特别注意的技术要点、质量控制要求、安全注意事项等。例如：测量放线的复核要求、对相关尺寸的调整、材料切割的注意事项、与其他专业的配合协调等。）

3.其他需说明事项：

（如有无特殊的施工工艺要求、是否需要额外的资源投入、对工期是否有影响等。）

六、交接内容确认

接收单位已仔细阅读并充分理解本标高变更交接单的全部内容，包括变更缘由、依据、原设计与变更后标高数据、影响范围及注意事项。对所交接的标高变更信息无异议，并将据此指导后续相关施工工作。

七、附件清单

序号

附件名称

编号/版本

份数

备注

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1

变更后标高示意图/剖面图

（可附图号）

2

设计变更文件

（如变更通知单）

3

相关会议纪要

4

八、签字盖章栏

交接单位（盖章）

负责人：

日期：年月日

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**接收单位（盖章）**

**负责人：**

**日期：**年月日

**监理单位（盖章）**

**监理工程师：**

**日期：**年月日

**建设单位（盖章）**

**项目负责人：**

**日期：**年月日

*（注：根据项目管理要求，可增减签字盖章单位，如设计单位等。）*

九、分发范围

序号

分发单位/部门

份数

签收人

序号

分发单位/部门

份数

签收人

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:---

:------------

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1

交接单位存档

5

2

接收单位

6

3

监理单位

7

4

建设单位

8

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使用说明及注意事项：

1.本交接单为工程项目中涉及标高变更时，用于相关责任单位之间进行正式技术信息传递与确认的文件。

2.填写时应确保内容真实、准确、完整，字迹清晰，关键数据务必反复核对。

3.“变更