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大咯血的抢救预案

一、引言

大咯血是指喉部以下的呼吸道或肺组织出血，经口腔咯出，一般认为24小时内咯血量超过500ml或一次咯血量超过300ml即称为大咯血。大咯血是一种严重且危急的临床症状，可导致窒息、失血性休克等严重并发症，甚至危及患者生命。因此，制定一套科学、有效的大咯血抢救预案至关重要，能够提高抢救成功率，降低死亡率。

二、大咯血的病因

1.支气管疾病

支气管扩张：是大咯血常见的病因之一。由于支气管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支气管变形及持久扩张，病变部位的小动脉被侵蚀破坏，可引起大咯血。

支气管肺癌：肿瘤组织生长迅速，可侵犯周围血管，尤其是中央型肺癌，当肿瘤侵蚀较大血管时，可导致大咯血。

支气管结核：结核病变可累及支气管黏膜及黏膜下层，造成血管损伤，引起咯血，严重时可出现大咯血。

2.肺部疾病

肺结核：是引起大咯血的重要原因。结核病变可侵蚀肺部血管，尤其是空洞型肺结核，空洞壁上的小动脉破裂可导致大咯血。

肺炎：某些肺炎，如肺炎球菌肺炎、肺真菌病等，炎症累及血管时，可引起咯血，在病情严重时也可能出现大咯血。

肺脓肿：肺组织化脓性炎症，当脓肿壁的血管被破坏时，可引起大咯血。

3.心血管疾病

风湿性心脏病二尖瓣狭窄：由于左心房压力升高，导致肺静脉和肺毛细血管压力升高，肺淤血，当肺毛细血管破裂时，可出现咯血，严重时可发生大咯血。

急性左心衰竭：肺循环淤血加重，可引起肺泡和支气管黏膜淤血、水肿，导致咯血，在急性肺水肿时可出现大量粉红色泡沫样痰，类似大咯血。

4.其他原因

血液系统疾病：如血小板减少性紫癜、白血病、血友病等，由于凝血功能障碍，可导致全身各部位出血，包括大咯血。

自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等，可累及肺部血管，引起咯血，严重时可出现大咯血。

外伤：胸部外伤、肺穿刺活检等可直接损伤肺部血管，导致大咯血。

三、大咯血的临床表现

1.咯血量

大咯血患者咯血量较大，一般24小时内咯血量超过500ml或一次咯血量超过300ml。咯血量的多少与病因、病变部位、血管损伤程度等因素有关。

2.咯血颜色

咯血颜色可因出血量、出血速度及血液在呼吸道内停留时间的不同而有所差异。新鲜出血多为鲜红色，若血液在呼吸道内停留时间较长，可呈暗红色或棕色。

3.伴随症状

患者可伴有咳嗽、咳痰、胸痛、发热等症状。若咯血量大，可出现呼吸困难、发绀、休克等表现。此外，还可根据不同病因出现相应的伴随症状，如支气管扩张患者可伴有大量脓痰，肺结核患者可伴有低热、盗汗、乏力等全身症状。

四、大咯血的诊断

1.病史采集

详细询问患者的咯血情况，包括咯血量、咯血颜色、咯血频率、伴随症状等。了解患者的既往病史，如是否有支气管扩张、肺结核、心脏病等疾病，是否有外伤史、血液系统疾病史等。

2.体格检查

全面的体格检查有助于发现可能的病因。检查患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，观察患者的面色、口唇颜色、有无发绀等。听诊肺部呼吸音，注意有无啰音、哮鸣音等。检查心脏大小、心率、心律等，了解有无心脏杂音。

3.实验室检查

血常规：了解患者的血红蛋白、白细胞、血小板等指标，判断是否有贫血、感染、血液系统疾病等。

凝血功能检查：检测凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等指标，评估患者的凝血功能。

痰涂片和培养：查找结核菌、细菌、真菌等病原体，有助于明确病因。

血气分析：了解患者的氧合情况和酸碱平衡状态，判断是否存在呼吸衰竭。

4.影像学检查

胸部X线检查：可发现肺部的病变，如肺部炎症、结核、肿瘤等，但对早期病变和较小的病变诊断价值有限。

胸部CT检查：能够更清晰地显示肺部的细微结构和病变，对支气管扩张、肺结核、肺癌等疾病的诊断具有重要价值。

支气管造影：可直接观察支气管的形态、结构和病变情况，对支气管扩张的诊断有确诊意义，但属于有创检查，目前应用较少。

纤维支气管镜检查：可直接观察支气管和肺部的病变情况，明确出血部位，并可取组织进行病理检查，有助于病因诊断。同时，还可通过纤维支气管镜进行止血治疗。

五、大咯血的抢救措施

1.一般处理

患者应绝对卧床休息，取患侧卧位，以减少患侧肺部的活动，避免血液流向健侧肺，防止窒息。若无法明确出血部位，可采取平卧位，头偏向一侧。

保持呼吸道通畅，及时清除口腔和鼻腔内的血液和分泌物，鼓励患者轻轻咳嗽，将血液咳出。必要时可使用吸痰器吸引。

给予高流量吸氧，以改善患者的缺氧状态。

密切观察患者的生命体征，如体