肾上腺皮质功能减退业务查房.docVIP

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护理业务查房

日期：15-09-2516：00

地点：十五病区

主持人：任婉英

主查人：胡蓉

参加者：

传阅者：

题目：肾上腺皮质功能减退症（入院后第7天）

床号：1509姓名：董忠华性别：女年龄：41岁住院号：0357212

诊断：2型糖尿病，肾上腺皮质功能减退症

一、病史汇报（胡蓉）

患者入院6年前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水量3L左右，较前明显增多，有多尿，每日尿量与饮水量相当，夜尿3－4次/夜，有多食，每日8两米饭左右，饭量较前明显增多，体重下降约4kg左右，偶有视物模糊，无胸闷、心悸、出冷汗，无肢体麻木，无晕厥，无恶心、呕吐等不适，遂至中山医院就诊，测血糖偏高，约10.4mmol/L左右，诊断为2型糖尿病，开始予盐酸吡格列酮（1#poqd）控制血糖，自测空腹血糖控制于7－8mmol/L左右。患者2015年7月7日因间断下肢浮肿1年余，腰酸半月入我院治疗，查肾上腺增强CT示：左侧肾上腺外侧支占位性病变，考虑腺瘤，7月23日于全麻下腹腔镜下左肾上腺肿物切除术，术顺，术后病理示：（左肾上腺）皮质腺瘤，出院后予激素替代治疗（强的松1片bid），入院1周前减量至强的松1片qd。近2周患者无明显诱因出现乏力、恶心、呕吐，呕吐物常为清水样液体，每日3－4次，稍有头晕，无腹痛、腹胀，无胸闷、心慌、心悸，无明显尿频、尿急、尿痛，遂至我院就诊，查空腹血糖7.9mmol/L,ACTH4.437pg/ml

患者此次病程中，神志清楚，精神可，胃纳差，大便正常，夜眠差，近1月体重下降4kg。

既往有高血压病史6年余，血压最高至160/100mmHg，目前口服拜新同（30mgqd），自诉血压控制可；

辅助检查：9-11CRP134ug/ml,白细胞：22.03×109/L,血红蛋白：105g/L，

中性粒细胞：91％

9－10白细胞：13.85×109/L，中性粒细胞：80.6％

9－9促肾上腺皮质激素：0.13pg/ml

9－8糖化血红蛋白7.8％，葡萄糖：9.1mmol/L，尿糖（＋－）

胸部CT平扫：右肺上叶实变灶，考虑炎性病变可能。两侧胸膜增厚；心影增大。附件：右肾囊性灶；双肾小结石；肝右叶小囊性灶。

B超：双侧甲状腺回声欠均匀。胆囊壁毛糙。双肾钙乳症。左肾囊肿。双肾实质回声稍增强。

上腹部CT平扫：左侧肾上腺术后；肝脏囊肿；两肾囊肿；两肾多发小结石。

二、体格检查（胡蓉）

一般情况:体温：36.3℃脉搏：84次/min呼吸：19次

血压：130/80mmHg

专科检查:身高：160cm；体重：56kg；腰围：97cm；臀围：90cm；

体重指数：21.875足背动脉波动：良好下肢针刺感觉：对称。面容：满月脸

皮肤粘膜：色泽：全身皮肤菲薄，双侧面颊及大腿可见紫纹。弹性：减退

三、病史采集（胡蓉）

患者神志清,胃纳差，精神可，夜眠欠佳，大小便基本正常，近1月体重下降4kg。测体温：36.3℃，脉搏：84次/分,呼吸19次/分,血压:130/80

四、健康宣教（曹慧婷）

1、饮食指导：进食高碳水化合物、高蛋白、高钠饮食，病情许可下多饮水，避免食含钾高的食物，观察病情变化，记录出入量。

2、休息与运动：充分休息，避免单独下床，指导病人改变体位时动作要慢。

3、预防感染：避免感染、过度劳累、创伤等诱因，当出现恶心、呕吐、腹泻、大量出汗时及时处理。监测病情变化，注意意识、生命体征变化。

4、用药指导：讲解相关疾病相关知识，正确服药，强调定时定量，告知不良反应，切勿自行增减、停用药物。定期门诊复查各项指标。

5、自我病情监测与随访的指导：定期门诊随访，注意定期检查相关化验项目，以便了解病情变化。

业务查房汇总

本次查房优点：

我们科室收治肾上腺皮质功能减退的患者较少，通过这次查房，对其相关知识进行了系统的回顾，大家专科理论准备充分，回答问题较全面。

本次查房不足：

1、健康宣教时内容欠全面。

2、体格检查手法和内容欠完整准确。

如何改进：

1、平时工作中多学习，多积累。

2、大家还需加强专科知识累积，多看相关专业书籍。

3、护士尤应注意观察病人的病情变化，责任制护士应全面掌握组内重点病人的病情及护理要点。

4、全面评估患者的生活习性、饮食嗜好等，给病人制定有针对性的健康教育，并落实到位，减少疾病的复发。