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【经过】
患者,27岁,因致腹部外伤入院,立即送手术室行“脾切除术”,医嘱予
配输血3000ml,术中输血2800ml时,患者出现手足、肌肉震颤、手术野渗血增多、
血压持续下降,心率50次/分。考虑为枸橼酸盐。
◎
【分类】
类别:非预防性临床护理不良。
非预防性临床护理不良:又称为临床意外。临床意外是指并非护理人员故意为
之,也并非护理人员的过失、行为不当或导致的不可预见的临床护理异常,而
且,通常伴有不良的患者结果。
◎
【分析】
1.直接:手术患者术中大量快速输血后出现枸橼酸盐。
2.医师、护士对大量输血引起的评估不足。脾破裂行脾切除术的患者,量
大、输血量大,医师、护士对大量输血引起的评估不足。
【Eventhistory】
PatientLiu,a27-year-oldmale,wasadmittedtotheemergencyhospitalduetoabdominaltrauma
causedbyacaraccident.Hewasimmediatelysenttotheoperatingroomforsplenectomy.Thedoctor
orderedabloodtransfusionof3000ml.When2800mlofbloodwastransfusedduringtheoperation,
thepatientdevelopedtwitchingofthehandsandfeet,muscletremors,increasedbloodoozinginthe
surgicalfield,continuousdropinbloodpressure,andaheartrateof50beats/min.Considercitrate
poisoning.
◎
【EventCategory】
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