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产前出血伴低纤维蛋白原血症的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，28岁，G2P0，孕34+2周，因“阴道流血2小时，量约300ml”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者末次月经2024年7月8日，预产期2025年4月15日。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、血液系统疾病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。孕早期建卡，定期产检，孕20周超声提示胎盘位置低置，覆盖宫颈内口，孕期无明显阴道流血史，胎动正常。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（自然状态下）。患者神志清楚，精神紧张，面色苍白，主诉头晕、乏力，无腹痛，阴道仍有少量活动性流血，色鲜红。

2.产科检查：宫高32cm，腹围98cm，胎心145次/分，胎位LOA，宫缩不规律，强度弱，间隔10-15分钟，持续20-30秒。阴道检查：宫颈管未消，宫口未开，阴道内可见少量鲜红色血液，宫颈口边缘可触及胎盘组织，无明显活动性出血点。

3.实验室检查：血常规（2025年3月15日14:30）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白82g/L，血小板计数110×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）14.5秒（正常参考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）38.6秒（正常参考值25-35秒），纤维蛋白原（FIB）1.2g/L（正常参考值2-4g/L），凝血酶时间（TT）16.8秒（正常参考值11-16秒），D-二聚体5.8mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血糖5.1mmol/L，电解质正常。

4.影像学检查：急诊超声（2025年3月15日14:20）：宫内单活胎，胎头位于下腹部，双顶径8.5cm，股骨长6.2cm，羊水最大深度4.8cm，羊水指数13.5cm。胎盘位于子宫下段前壁，完全覆盖宫颈内口，胎盘实质内可见多个无回声区，考虑胎盘血窦形成，胎盘后方未见明显液性暗区。

（三）病情判断与风险评估

根据患者临床表现、产科检查及辅助检查，初步诊断为：1.孕34+2周G2P0LOA；2.前置胎盘（完全性）；3.产前出血；4.失血性贫血（中度）；5.低纤维蛋白原血症；6.凝血功能异常。

风险评估：患者目前存在中度失血性贫血，纤维蛋白原明显降低，凝血功能轻度异常，提示可能存在弥散性血管内凝血（DIC）前期倾向。若出血持续或加重，可能导致严重贫血、休克，甚至DIC，危及母儿生命。同时，孕周仅34+2周，胎儿尚未足月，早产儿出生后可能面临呼吸窘迫综合征、感染等多种并发症风险。

二、护理计划与目标

（一）护理优先级排序

1.首要优先级：控制阴道出血，纠正凝血功能紊乱，维持循环稳定，预防休克及DIC发生。

2.次要优先级：监测母儿生命体征及病情变化，预防感染，提供心理支持，为胎儿成熟及可能的分娩做好准备。

3.长期优先级：促进患者产后恢复，预防并发症，提供产后健康指导及心理疏导。

（二）具体护理目标

1.短期目标（入院24小时内）：

阴道出血量明显减少或停止，生命体征维持稳定（脉搏80-100次/分，血压100-120/60-80mmHg，血氧饱和度≥95%）。

纤维蛋白原水平提升至1.5g/L以上，凝血功能指标（PT、APTT、TT）逐渐恢复正常范围。

血红蛋白水平维持在80g/L以上，避免贫血进一步加重。

胎心维持在110-160次/分，胎动正常，无胎儿窘迫征象。

2.中期目标（入院至分娩前）：

无活动性阴道出血，凝血功能持续稳定，纤维蛋白原维持在2.0g/L左右。

贫血得到纠正，血红蛋白提升至90g/L以上。

患者情绪稳定，积极配合治疗与护理，掌握自我监测胎动的方法。

胎儿生长发育良好，无宫内窘迫发生，尽可能延长孕周至36周以上。

3.长期目标（分娩后至出院）：

产后出血得到有效控制，凝血功能恢复正常。

贫血逐渐纠正，患者体力恢复良好，无感染征象。

新生儿生命体征稳定，无严重并发症发生。

患者及家属掌握产后护理及新生儿护理相关知识。

三、护理过程与干预措施

（一）紧急抢救与循环稳定维护

1.立即建立静脉通路：入院后迅速建立两条外周静脉通路，均为18G留置针，一条用于快速补液、输血，另一条用于输注药物。遵医嘱快速输注平衡盐溶液500ml，30分钟内滴完，随后输注羟乙基淀粉500ml，维持有效循环血量。

2.输血及血液制品输注：根据血常规及凝血功能检查结果，遵医嘱输注悬浮红细胞2U，输注前严格执行三查八对，输注过程中密切观察患者有无发热、皮疹等过敏反