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2025《成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识》核心解读——从“达标优先”到“精准协同”的用药革新

2025版《成人2型糖尿病（T2DM）口服降糖药联合治疗专家共识》（以下简称“共识”）于2025年8月在《中华内科杂志》正式发布，基于近四年全球23项Ⅲ期临床研究与中国本土真实世界数据，首次构建“原则引领-时机明确-方案分层-人群适配”的口服药联合治疗体系。相较于既往共识，其核心突破在于将“心肾保护”“低血糖规避”等降糖外目标纳入联合治疗决策核心，实现从“单纯血糖控制”向“综合代谢管理”的范式转变，与2024版《中国糖尿病防治指南》的“技术赋能”理念形成诊疗闭环。

一、顶层设计：联合治疗的四大核心原则

共识开篇确立四项Ⅰ级推荐原则，为临床用药提供根本遵循，体现现代糖尿病管理的精细化思维：

（一）生活方式干预为基石

无论采用何种联合方案，医学营养治疗、规律运动、体重管理等生活方式干预必须同步实施，药物治疗仅为补充而非替代。研究证实，联合治疗患者若配合生活方式干预，HbA1c达标率可额外提升18%，且能增强药物对体重、血压的改善效应。

（二）个体化目标分层

需结合患者年龄、病程、并发症及低血糖风险制定血糖目标：

年轻无并发症者：HbA1c＜6.5%；

普通成人患者：HbA1c＜7.0%；

老年/高危患者：HbA1c可放宽至7.5%-8.0%。

联合方案的选择需与目标匹配，例如高危患者优先规避低血糖风险药物。

（三）机制互补与风险最小化

这是联合治疗的核心逻辑——通过选择作用于不同病理生理环节的药物，实现“1+1＞2”的降糖效应，同时降低单一药物大剂量使用的不良反应。共识特别强调：

合并心肾疾病者：优先纳入SGLT2抑制剂等具有明确器官保护证据的药物；

超重/肥胖患者：优先选择具有减重作用的药物（如SGLT2抑制剂）；

老年患者：规避磺脲类等低血糖高风险药物，优先选择DPP-4抑制剂等安全性更佳的品类。

（四）动态降阶梯治疗

针对低血糖风险高或长期血糖平稳的患者，在达标后可尝试减少药物种类或剂量，避免过度治疗。例如二甲双胍+DPP-4抑制剂+SGLT2i三联方案达标6个月后，部分患者可降至二联治疗，这一Ⅱb级推荐打破了“联合易、减量难”的临床困境。

二、时机把控：联合治疗的启动与升级节点

共识首次以HbA1c为核心指标，明确三类场景的干预时机，强调“早联合、早获益”：

（一）单药治疗不达标时

二甲双胍单药治疗3个月后HbA1c仍未达标的患者，必须启动二联治疗。延迟联合将导致血糖持续暴露，使微血管并发症风险每年增加12%。此时优先选择机制互补的药物，如二甲双胍联合SGLT2抑制剂（改善胰岛素抵抗+促进尿糖排泄）。

（二）新诊断患者的初始联合

根据初始HbA1c水平分层干预：

HbA1c≥9.0%：直接启动联合治疗或胰岛素治疗，推荐二甲双胍+DPP-4抑制剂+SGLT2抑制剂三联方案，可在12周内使HbA1c平均下降1.73%，达标率达76%；

7.5%≤HbA1c＜9.0%：可初始启动二联治疗，或根据患者意愿直接采用三联方案，达标后再评估降阶梯可能；

HbA1c＜7.5%：优先单药治疗，若3个月内未达标再联合。

（三）合并心肾疾病的强制联合

无论HbA1c是否达标，合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性肾脏病（CKD）或心力衰竭（HF）的患者，治疗方案中必须包含SGLT2抑制剂（如达格列净）或GLP-1受体激动剂。这类药物可使心血管死亡风险降低26%，肾脏复合终点风险降低32%，且降糖作用独立于胰岛素机制。

三、方案分层：从二联到三联的优选路径

共识系统梳理七类口服药的联合策略，重点推荐以下方案：

（一）二联治疗的场景化选择

以二甲双胍为基础（无禁忌证时），根据患者特征匹配搭档：

联合方案

核心优势

适用人群

注意事项

二甲双胍+SGLT2i

减重、降压、心肾保护

合并ASCVD/CKD、超重/肥胖患者

eGFR＜45时降糖作用减弱，需监测泌尿感染

二甲双胍+DPP-4i

低血糖风险低、耐受性好

老年、胃肠道敏感、低血糖高危患者

部分患者可能出现鼻咽炎不良反应

二甲双胍+α-糖苷酶抑制剂

改善餐后血糖、轻度减重

碳水化合物为主食、餐后血糖升高显著者

需餐中服用，可能出现腹胀、排气增多

二甲双胍+磺脲类

降糖强效、价格低廉

年轻、胰岛功能较好、经济条件有限者

警惕低血糖与体重增加风险

（二）三联治疗的核心推荐：二甲双胍+DPP-4i+SGLT2i

这是共识的最大亮点，通过11条具体推荐