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呼吸内科常见病基本诊疗规范

呼吸内科疾病诊疗需遵循循证医学原则，结合患者个体特征制定规范化方案。以下从常见疾病的诊断、评估、治疗及管理等方面展开具体规范。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）

COPD是一种以持续气流受限为特征的气道慢性炎症性疾病，多见于长期吸烟者或暴露于有害颗粒环境者。

诊断要点：

1.症状评估：慢性咳嗽（晨间明显）、咳痰（白色黏液或浆液性）、活动后气短（进行性加重），部分患者伴喘息、胸闷。需询问吸烟史（包年数）、职业暴露史及家族史。

2.肺功能检查：是确诊金标准。吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV?）与用力肺活量（FVC）比值（FEV?/FVC）＜0.70，提示持续气流受限。结合FEV?占预计值百分比（FEV?%pred）进行严重程度分级（GOLD1-4级）。

3.辅助检查：胸部X线或CT可见肺过度充气（膈肌低平、肺野透亮度增加）、肺大疱；血气分析用于评估低氧血症（PaO?＜60mmHg）和高碳酸血症（PaCO?＞50mmHg）；血常规可能提示红细胞增多（长期缺氧），C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）辅助判断急性加重是否合并感染。

稳定期管理：

1.基础干预：严格戒烟（包括二手烟），避免职业粉尘及空气污染暴露；接种流感疫苗（每年1次）和23价肺炎球菌多糖疫苗（每5年1次）预防感染。

2.药物治疗：

-支气管扩张剂为核心：短效β?受体激动剂（SABA，如沙丁胺醇）或短效抗胆碱能药物（SAMA，如异丙托溴铵）用于缓解症状；长效β?受体激动剂（LABA，如沙美特罗）联合长效抗胆碱能药物（LAMA，如噻托溴铵）或吸入性糖皮质激素（ICS，如布地奈德）用于中重度患者（如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗）。

-祛痰药：痰液黏稠者可选用N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦。

-长期家庭氧疗（LTOT）：适用于静息状态下PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%，或存在肺动脉高压、右心衰竭证据且SaO?≤90%者，目标氧饱和度90%-93%，每日≥15小时。

3.康复治疗：包括呼吸训练（缩唇呼吸、腹式呼吸）、运动康复（步行、爬楼梯，每周3-5次，每次20-30分钟）、营养支持（体重指数＜21kg/m2者需高热量、高蛋白饮食）。

急性加重期处理：

1.诱因识别：最常见为细菌（流感嗜血杆菌、肺炎链球菌）或病毒（鼻病毒、流感病毒）感染，其次为空气污染、治疗依从性差。

2.严重程度评估：根据症状恶化程度（如静息状态下呼吸困难）、血气（PaO?＜50mmHg或PaCO?＞70mmHg伴pH＜7.30）、意识改变（嗜睡、昏迷）判断是否需收入ICU。

3.治疗措施：

-氧疗：维持SaO?88%-92%（避免高浓度氧加重CO?潴留）。

-支气管扩张剂：SABA联合SAMA雾化吸入（如沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg，每4-6小时1次）。

-全身激素：口服泼尼松30-40mg/d（疗程5-7天）或静脉甲泼尼龙40mg/d，避免长期使用。

-抗感染：有脓性痰或痰量增加者，根据当地耐药谱经验性选择抗生素（如阿莫西林/克拉维酸、左氧氟沙星；重症或反复住院者考虑三代头孢或碳青霉烯类）。

-机械通气：无创正压通气（NIPPV）适用于轻中度呼吸衰竭（pH7.30-7.35，PaCO?＞45mmHg）；无效或昏迷、严重酸中毒（pH＜7.25）者需气管插管有创通气。

支气管哮喘

哮喘是气道慢性炎症介导的可逆性气流受限疾病，以反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽为特征，夜间及凌晨易发。

诊断标准：

1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、运动或上呼吸道感染相关。

2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长。

3.症状可自行缓解或经治疗缓解。

4.肺功能检查提示可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性（FEV?改善率≥12%且绝对值≥200ml），或支气管激发试验阳性（PD??-FEV?≤7.8μmol）；或昼夜呼气峰流速（PEF）变异率≥20%。

病情评估：

-急性发作期：根据症状、体征、血气分析分为轻度（步行时气短，能平卧，PEF≥80%预计值）、中度（稍活动即气短，喜坐位，PEF60%-80%）、重度（休息时气短，说话断续，PEF＜60%，PaO?＜60mmHg，PaCO?≤45mmHg）、危重度（意识模糊，哮鸣音减弱或消失，PaCO?＞45mmHg）。

-慢性持续期：根据症状频率、夜间发作次数、肺功能（FEV?%pred或PEF%pred）分为间歇（≤2次/周）、轻度持续（＞2次/周但＜1次/天）、