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呼吸心跳骤停病历范文

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者家属

可靠程度：可靠

二、主诉

突发意识丧失、呼吸心跳停止[具体时长]。

三、现病史

患者于[具体时间]被家属发现倒在客厅地面，呼之不应，无自主呼吸及心跳。家属立即呼叫120并就地进行胸外按压。据家属描述，患者在发病前无明显诱因，未诉特殊不适，无头痛、头晕、胸痛、胸闷、腹痛、腹泻等症状，无发热、咳嗽、咳痰等呼吸道感染表现。120急救人员于[到达时间]到达现场，当时患者意识丧失，面色苍白，大动脉搏动消失，呼吸停止，心电监护显示心室颤动。立即给予电除颤1次，同时持续胸外按压、气管插管、简易呼吸器辅助呼吸等抢救措施。随后将患者转运至我院急诊科。

在转运途中，持续进行心肺复苏，给予肾上腺素1mg静脉注射，每3-5分钟重复1次，共注射3次。到达我院急诊科时，患者仍处于昏迷状态，无自主呼吸，心电监护仍显示心室颤动，立即再次给予电除颤2次，同时继续胸外按压及药物治疗。经过积极抢救，患者恢复自主心律，但仍无自主呼吸，遂收入重症医学科进一步治疗。

四、既往史

患者有高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时规律服用[降压药物名称]，血压控制情况一般，波动在[血压范围]mmHg。有冠心病病史[X]年，曾于[具体时间]因急性心肌梗死在我院心内科住院治疗，行冠状动脉造影提示[具体血管病变情况]，给予药物保守治疗。否认糖尿病、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。

五、个人史

患者吸烟[X]年，平均[X]支/天，未戒烟。偶尔饮酒，每周饮酒[X]次，每次饮用[具体酒量]白酒。生活作息不规律，经常熬夜。饮食偏咸，喜食油腻食物。

六、家族史

患者父亲有高血压病史，于[具体年龄]因脑出血去世。母亲有冠心病病史，于[具体年龄]因心肌梗死去世。否认家族遗传病史。

七、体格检查

（一）一般情况

体温不升，脉搏[X]次/分（可触及大动脉搏动，但较弱），呼吸[X]次/分（依靠呼吸机辅助呼吸），血压[具体数值]mmHg（多巴胺维持下）。昏迷状态，平车推入病房，被动体位，查体不合作。

（二）头颈部

头颅无畸形，头发分布正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射消失。眼球固定，无凝视。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。

（三）胸部

胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动减弱，可闻及呼吸机送气音，未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动触不清，心界叩诊不清，心率[X]次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。

（四）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。腹肌柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

（五）四肢及神经系统

四肢肌张力减低，双侧肢体无自主活动，肌力检查不配合。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均未引出，病理反射未引出。

八、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

2.凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]秒，活化部分凝血活酶时间[具体数值]秒，纤维蛋白原[具体数值]g/L，D-二聚体[具体数值]mg/L。

3.生化检查：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，间接胆红素[具体数值]μmol/L，白蛋白[具体数值]g/L，球蛋白[具体数值]g/L，白球比[具体数值]。血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L，尿酸[具体数值]μmol/L。血糖[具体数值]mmol/L。血钾[具体数值]mmol/L，血钠[具体数值]mmol/L，血氯[具体数值]mmol/L，血钙[具体数值]mmol/L。肌酸激酶[具体数值]U/L，肌酸激酶同工酶[具体数值]U/L，肌红蛋白[具体数值]ng/ml，肌钙蛋白I[具体数值]ng/ml。

4.动脉血气分析：pH[具体数值]，PaO?[具体数值]mmHg，PaCO?[具体数值]mmHg，HCO??[具体数值]mmol/L，BE[具体数值]mmol/L。

（二）影像学检查

1.心电图：窦性心律，ST-T改变，符合心肌梗死表现。

2.胸部X线：两肺纹理增粗、模糊，未见明显实变影，心影增大。

3.头颅C