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护理查房记录单书写范文

护理查房记录

查房时间：2024年3月15日15:00-16:30

查房地点：XX医院骨科病房示教室

主持人：张XX（主管护师，护士长）

参加人员：

-医生：王XX（主治医师，管床医生）

-护士：李XX（责任护士，护师）、陈XX（护理组长，主管护师）、刘XX（实习护士）、赵XX（低年资护士，护士）

一、患者基本信息及病情汇报（责任护士李XX）

患者，男，76岁，因“左髋部疼痛伴活动受限3天”于2024年3月10日10:00入院，诊断为“左股骨颈骨折（GardenⅣ型）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病”。入院后完善相关检查，于3月12日在腰硬联合麻醉下行“左人工股骨头置换术”，术后返回病房，目前术后第3天。

主诉：左髋部疼痛，活动后加重，伴口干、多饮。

现病史：患者3天前在家中如厕时滑倒，左髋部着地，当即感左髋部剧烈疼痛，无法站立及行走，无昏迷、呕吐，未予特殊处理；2天前疼痛无缓解，伴左下肢活动障碍，就诊于外院，X线示“左股骨颈骨折”，为进一步治疗转至我院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-150/80-90mmHg；糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动在7-9mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L，未规律监测。

阳性检查结果：

-术前：血常规（WBC10.2×10?/L，中性粒细胞78%）；空腹血糖8.9mmol/L；凝血功能（PT13.5s，INR1.1）；心电图（窦性心律，ST-T改变）；骨盆正位片（左股骨颈骨折，断端移位明显）。

-术后第1天：C反应蛋白（CRP）35mg/L；空腹血糖10.2mmol/L；D-二聚体1.8μg/mL；左髋部X线（人工股骨头位置良好，无脱位）。

-今日（术后第3天）：体温36.8℃，血压145/85mmHg，心率78次/分，呼吸18次/分；空腹血糖7.6mmol/L（今晨未注射胰岛素，因患者拒绝皮下注射，仅口服二甲双胍）；左髋部敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无红肿、皮温正常；左下肢外展中立位，足背动脉搏动可及，肢端无明显肿胀，皮肤感觉正常；双下肢周径测量（髌骨上10cm：左48cm，右47cm；髌骨下10cm：左36cm，右35cm）；疼痛评分（静息时2分，翻身时4分，NRS评分）。

目前治疗：

-抗感染：注射用头孢呋辛钠1.5gq8h（已用3天）；

-抗凝：低分子肝素钙4000IUqd（术后12小时开始）；

-控糖：重组人胰岛素注射液（早8U、晚6U皮下注射）联合二甲双胍缓释片0.5gbid；

-降压：苯磺酸氨氯地平片5mgqd；

-镇痛：塞来昔布胶囊200mgqd（餐后）。

已实施护理措施：

1.术后体位管理：指导患者保持左下肢外展中立位，穿防旋鞋，两腿间放置软枕，避免内收、内旋动作；

2.疼痛护理：评估疼痛程度，指导深呼吸、分散注意力等非药物镇痛，必要时遵医嘱予塞来昔布；

3.血糖监测：每日监测空腹及餐后2小时血糖（共4次），记录波动情况；

4.并发症预防：

-压疮：使用气垫床，每2小时协助翻身1次（轴向翻身），观察骶尾部、足跟部皮肤；

-深静脉血栓（DVT）：指导踝泵运动（每小时5-10分钟），穿医用弹力袜，监测双下肢周径；

-肺部感染：指导有效咳嗽、深呼吸训练（每日3次，每次10分钟），协助拍背排痰；

5.饮食指导：低盐、低脂、糖尿病饮食，鼓励高蛋白（如鱼肉、鸡蛋）、高纤维（如绿叶蔬菜）摄入，控制主食量（每餐约100g）；

6.心理护理：患者因术后活动受限、担心恢复效果，表现出焦虑（SAS评分52分），已通过讲解成功病例、鼓励家属陪伴缓解情绪。

现存护理问题：

1.疼痛（左髋部）：与手术创伤、活动有关；

2.潜在并发症：DVT、切口感染、低血糖/高血糖；

3.知识缺乏：缺乏术后康复锻炼、血糖管理相关知识；

4.自理能力缺陷：与术后活动受限有关。

二、护理评估与讨论（多学科参与）

责任护士李XX补充：患者今日主诉“翻身时左髋部疼痛较前减轻，但仍不敢用力”，拒绝使用镇痛泵（因术后首日使用时出现恶心），目前仅口服塞来昔布。晨间空腹血糖7.6mmol/L（较前下降），但患者对胰岛素注射存在抵触，认为“吃药比打针安全”，需加强宣教。此外，患者家属因工作原因仅白天轮流陪伴，夜间由护工照顾，患者夜间睡眠质量一般（自述“睡3-4小时易醒”）。

护理组长陈XX（主管护师）分析：

1.疼痛管理需个体化