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妊娠滋养细胞疾病诊疗指南

妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的异质性疾病，主要包括葡萄胎（完全性葡萄胎、部分性葡萄胎）、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌（绒癌）、胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）及上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）。其中葡萄胎属于良性或交界性病变，后四者统称为妊娠滋养细胞肿瘤（GTT），具有恶性行为。该类疾病的诊疗需结合临床表现、血清人绒毛膜促性腺激素（hCG）监测、影像学检查及组织病理学证据，遵循个体化原则，兼顾治愈与生育功能保留。

一、流行病学与高危因素

妊娠滋养细胞疾病的全球发病率存在显著地域差异，亚洲、拉丁美洲等地区发病率较高（约1/100-1/500次妊娠），欧洲、北美较低（约1/1000-1/2000次妊娠）。完全性葡萄胎的高危因素包括：年龄＜20岁或＞35岁（尤其是＞40岁风险增加10倍）、前次葡萄胎病史（复发风险1%-3%，两次葡萄胎后风险升至15%-20%）、营养缺乏（如胡萝卜素、维生素A摄入不足）；部分性葡萄胎与父母染色体异常相关，多数为三倍体（69XXX、69XXY、69XYY），常见于生育年龄女性，无明确年龄相关性高危因素。

二、临床表现

（一）葡萄胎

典型表现为停经后阴道不规则流血（发生率约80%-90%），多发生于停经8-12周，量少至大量不等，可伴葡萄样组织排出。子宫异常增大（约50%患者子宫大于停经周数），因绒毛水肿及宫腔积血所致；部分患者子宫小于停经周数（可能因胚胎死亡、绒毛退化）。妊娠剧吐（发生率高于正常妊娠）及妊娠高血压疾病（如子痫前期）出现早（孕20周前）、进展快，严重者可伴甲状腺功能亢进（hCG刺激甲状腺受体）。部分性葡萄胎临床表现多不典型，常被误诊为流产，子宫大小多与停经周数相符，阴道流血较少，妊娠剧吐及子痫前期罕见。

（二）妊娠滋养细胞肿瘤

侵蚀性葡萄胎多继发于葡萄胎清宫后6个月内，绒癌可继发于葡萄胎（清宫后＞12个月）、流产、足月妊娠或异位妊娠（约50%继发于葡萄胎，25%继发于流产，22.5%继发于足月妊娠，2.5%继发于异位妊娠）。主要症状包括：不规则阴道流血（持续或间断，量多少不一）、子宫复旧不全或不均匀增大（妇科检查可触及软韧子宫，形态不规则）、卵巢黄素化囊肿（hCG刺激引起，多为双侧，直径＞6cm时需警惕扭转风险）。转移灶症状因转移部位而异：肺转移最常见（80%），表现为咳嗽、咯血、胸痛，严重者出现呼吸衰竭；阴道转移（30%）可见紫蓝色结节，易破溃大出血；脑转移（10%）为主要致死原因，早期表现为头痛、呕吐，进展至抽搐、偏瘫、昏迷；肝转移（10%）可出现肝区疼痛、黄疸；消化道转移可引起呕血、黑便。

PSTT和ETT临床表现更隐匿，PSTT多继发于足月妊娠或流产后，表现为闭经后不规则阴道流血（病程数月至数年），子宫均匀或不规则增大，hCG水平轻度升高（多＜1000IU/L）；ETT多继发于葡萄胎或足月妊娠后，可表现为异常子宫出血或盆腔包块，hCG水平正常或轻度升高，易误诊为宫颈癌或子宫内膜癌。

三、诊断与鉴别诊断

（一）血清hCG监测

hCG是诊断与监测的核心指标。葡萄胎患者hCG水平显著高于正常妊娠（停经8-10周时正常妊娠hCG峰值约50000-100000IU/L，完全性葡萄胎常＞100000IU/L，部分可达1000000IU/L），且持续升高无下降趋势。部分性葡萄胎hCG水平多低于完全性葡萄胎，可能接近正常妊娠。

GTT的诊断需满足以下hCG异常标准之一（需排除妊娠物残留）：①葡萄胎清宫后hCG平台期（连续3次测定值波动＜10%，持续≥2周）；②hCG上升（连续2次测定值升高＞10%，持续≥2周）；③葡萄胎清宫后hCG持续异常＞6个月；④非葡萄胎妊娠后hCG持续异常＞4周（流产后＞3周、足月妊娠或异位妊娠后＞4周hCG未降至正常）。

（二）影像学检查

经阴道超声是首选检查，完全性葡萄胎表现为子宫增大，宫腔内“落雪状”或“蜂窝状”回声（无孕囊或胎儿结构），可见双侧卵巢黄素化囊肿（多房性、无回声）；部分性葡萄胎可见孕囊或胎儿结构（但胎儿多畸形），胎盘部位局灶性“蜂窝状”回声。超声血流显像可显示子宫肌层血流丰富，有助于评估病灶浸润深度。

CT是肺转移的首选检查（敏感性高于X线），可发现直径＜2mm的微小结节；MRI对脑、肝、盆腔转移灶的分辨率更高，脑转移表现为T1加权低信号、T2加权高信号病灶，增强后环形强化；PET-CT用于评估全身转移及复发，敏感性高但特异性有限，不作为常规。

（三）组织病理学检查

葡萄胎的确诊依赖清宫组织病理：完全性葡萄胎表现为绒毛水肿（直径＞200μm）、滋养细胞（细胞滋养细胞和合体滋养细胞）弥漫性增生（轻至重度）、无胎儿附属物；部分性葡萄胎表现为部分绒毛水肿（大小不一）、滋养细胞局限性轻度增生、可见胎儿血管或胚胎成分（如