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固定义齿修复知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

经口腔专科检查、影像学评估及病史采集，您目前诊断为：__________（如“上颌1|1缺失伴2|2、3|3牙体缺损”“下颌6缺失伴5、7牙体健康”等具体诊断）。根据口腔修复学原则及您的口腔条件（包括缺牙区牙槽嵴情况、基牙牙体牙周状态、咬合关系、全身健康状况等），经医患沟通，拟为您实施固定义齿修复治疗。为充分保障您的知情权利，现向您详细说明以下内容：

一、固定义齿修复治疗方案

1.修复设计依据：基于缺牙数目（____颗）、位置（如“上颌前牙区”“下颌后牙区”）、基牙条件（基牙____、____的牙体完整度/龋坏程度/牙周探诊深度/松动度等）、咬合关系（如“中性关系”“前牙深覆合”）及您的功能需求（如“咀嚼功能优先”“美观要求较高”），选择____类型固定义齿（如“金属烤瓷固定桥”“全瓷固定桥”“金属铸造固定桥”），设计____单位固定桥（如“3单位桥”“4单位桥”），基牙为____、____（具体牙位，如“2|2、4|4”）。

2.治疗步骤：

（1）术前准备：完成必要的口腔基础治疗（如基牙龋病充填、根管治疗[若需]、牙周系统治疗等），确认基牙牙周无活动性炎症、牙体无急性病变；

（2）基牙预备：按照固定义齿修复要求，对基牙进行牙体预备（包括颌面/切端、邻面、舌/腭面及肩台预备），控制牙体切割量（如“颌面磨除1.5-2.0mm”“邻面磨除1.0-1.5mm”），保护牙髓（如“局麻下操作”“使用冷却水”）；

（3）取模与比色：采用____印模材料（如“硅橡胶”“聚醚橡胶”）制取精确印模，记录咬合关系（如“咬合蜡”“硅橡胶咬合记录”），完成牙冠颜色比色（使用____比色板，如“VITA3D-Master”）；

（4）修复体制作：由专业义齿加工中心完成修复体制作（包括代型制作、蜡型雕刻、金属铸造/瓷块切削、上瓷烧结、咬合调整等），过程中需您参与试戴（初戴时检查边缘密合性、咬合接触、颜色匹配度等）；

（5）最终粘固：试戴确认无不适后，使用____粘固材料（如“树脂水门汀”“玻璃离子水门汀”）完成固定义齿粘固，调整咬合至平衡状态；

（6）术后随访：治疗完成后1周、1个月、3个月、6个月及每年定期复诊，检查基牙牙周健康（如“牙龈颜色、探诊出血、牙周袋深度”）、修复体固位（如“有无松动、脱落”）及咬合功能（如“有无早接触、咬合创伤”）。

二、固定义齿修复的预期效果与局限性

1.预期效果：

（1）恢复缺失牙的咀嚼功能（理论上可恢复天然牙咀嚼效率的____%，具体因修复材料、咬合设计而异）；

（2）改善美观（如关闭缺牙间隙、协调牙列形态、匹配邻牙颜色）；

（3）维持牙列完整性，防止邻牙向缺隙侧倾斜、对颌牙伸长等继发畸形；

（4）稳定咬合关系，减少因缺牙导致的颞下颌关节负担。

2.局限性：

（1）需磨除部分基牙牙体组织（健康基牙需磨除约____mm牙体硬组织，具体因修复设计而异），可能影响基牙长期健康；

（2）修复体使用寿命受口腔卫生、咬合习惯、材料性能等因素影响（一般为____-____年，全瓷修复体平均寿命约____年，金属烤瓷约____年），到期可能需重新制作；

（3）无法完全模拟天然牙的生理动度，对咬合力的缓冲能力弱于天然牙；

（4）前牙区修复可能出现颜色、形态与邻牙细微差异（因比色误差、瓷层烧结收缩等因素）。

三、治疗风险与可能出现的并发症

尽管医生将严格遵循操作规范并采取必要防护措施，但受个体差异、口腔条件及不可预见因素影响，仍可能出现以下风险及并发症，需您知悉并理解：

（一）与基牙相关的风险

1.牙髓损伤：基牙预备过程中可能因切割过深、产热过多或消毒药物刺激导致牙髓充血，严重时可引发牙髓炎（表现为冷热刺激痛、自发痛），需进一步行根管治疗；

2.牙周组织损伤：预备时肩台位置不当（如“过深达龈下”）、修复体边缘不密合或悬突可能刺激牙龈，导致牙龈红肿、出血、萎缩（表现为“牙龈退缩暴露根面”“修复体边缘外露”）；

3.基牙龋坏：若修复体边缘密合性差或口腔卫生维护不佳，基牙与修复体结合处易发生继发龋（需拆除修复体后重新治疗）；

4.基牙松动：长期咬合负担过重（如“对颌牙过度萌出”“单侧咀嚼习惯”）可能导致基牙牙周支持组织破坏，出现松动甚至脱落。

（二）与修复体相关的风险

1.固位不良：因基牙预备聚合度过大、粘固剂选择不当或粘固时操作不规范，可能导