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关节痛病历书写模板

一、一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

出生地：[出生地]

现住址：[现住址]

联系方式：[联系方式]

入院时间：[具体时间]

记录时间：[具体时间]

病史陈述者：患者本人（可靠）

二、主诉

反复关节疼痛[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下出现关节疼痛，初始累及[具体关节，如双侧膝关节]，疼痛性质为隐痛，程度较轻，尚可忍受，活动后稍加重，休息后可缓解，未予重视及特殊处理。此后关节疼痛呈间歇性发作，发作频率逐渐增加，疼痛程度亦有所加重，疼痛性质逐渐转变为刺痛，且发作时伴有关节肿胀，以[具体关节]明显。

近[X]天来，患者关节疼痛明显加重，疼痛呈持续性，难以忍受，严重影响睡眠及日常活动。关节肿胀进一步加剧，局部皮肤发红、皮温升高，活动受限，无法正常行走及上下楼梯。无畏寒、发热，无皮疹、口腔溃疡，无晨僵现象，无腰痛、足跟痛，无尿频、尿急、尿痛等不适。自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子[X]女，子女均体健。

七、家族史

家族中无类似关节疼痛疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

八、体格检查

（一）生命体征

体温：[具体体温]℃

脉搏：[具体脉搏]次/分

呼吸：[具体呼吸]次/分

血压：[具体血压]mmHg

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

（三）胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内[具体数值]cm，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

（四）腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。

（五）脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，无畸形，各棘突无压痛及叩击痛。双侧膝关节明显肿胀，局部皮肤发红、皮温升高，压痛明显，浮髌试验阳性，活动受限，膝关节屈伸范围为[具体范围]。双侧踝关节轻度肿胀，压痛阳性，活动尚可。余关节未见明显异常。

（六）神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、实验室及辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，淋巴细胞百分比[具体百分比]%，红细胞计数[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

2.血沉：[具体数值]mm/h。

3.C反应蛋白：[具体数值]mg/L。

4.类风湿因子：阴性。

5.抗环瓜氨酸肽抗体：阴性。

6.抗核抗体谱：均为阴性。

7.血尿酸：[具体数值]μmol/L。

8.肝肾功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总蛋白[具体数值]g/L，白蛋白[具体数值]g/L，球蛋白[具体数值]g/L，白球比[具体比值]，尿素氮[具体数值]mmol/L，肌酐[具体数值]μmol/L，尿酸[具体数值]μmol/L。

9.电解质：钾[具体数值]mmol/L，钠[具体数值]mmol/L，氯[具体数值]mmol/L，钙[具体数值]mmol/L，磷[具体数值]mmol/L。

（二）影像学检查

1.膝关节X线片：双侧膝关节间隙稍变窄，关节边缘可见骨质增生，未见明显骨质破坏。

2.膝关节超声：双侧膝关节腔内可见少量积液，滑膜增厚，血流信号增多。

十、初步诊断

1.膝关节骨关节炎

2.踝关节滑膜炎待排

十一、诊断依据

（一）膝关节骨关节炎

1.患者为[年龄]岁[性别]，反复关节疼痛[X]年，加重[X]天，以双侧膝关节为主。

2.体格检查示双侧膝关节明显肿胀、压痛，浮髌试验阳性，活动受限。

3.膝关节X线片示双侧膝关节间隙稍变窄，关节边缘可见骨质增生。

4.实验室检查排除类风湿关节炎、痛风等其