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咳嗽中医诊疗指南

咳嗽是临床常见病症，中医认为其病位在肺，与肝、脾、肾等脏腑功能失调密切相关。《黄帝内经》云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，明确指出咳嗽不仅是肺脏本身病变，更涉及多脏腑功能异常。本病可单独出现，亦可继发于感冒、哮病、肺胀等疾病过程中，临床需结合病因、病程、症状特点及体质差异综合辨证论治。

一、病因病机

咳嗽的发生可分为外感与内伤两大类，二者相互影响，外感久延可转为内伤，内伤基础上易复感外邪，形成虚实夹杂之证。

（一）外感咳嗽

外感咳嗽多因六淫外邪侵袭肺系，其中以风邪为先导，常兼寒、热、燥等邪。肺为华盖，开窍于鼻，外合皮毛，主气司呼吸，性喜清肃，不耐邪侵。当气候突变、寒温失宜时，外邪从口鼻或皮毛而入，肺卫受邪，宣发肃降功能失常，肺气上逆则发为咳嗽。

1.风寒袭肺：风寒外束，皮毛闭塞，肺卫失宣，津液不布，聚而为痰，故见咳嗽声重、痰白清稀。

2.风热犯肺：风热上受，肺失清肃，热灼津液为痰，故咳嗽频剧、痰黄黏稠。

3.风燥伤肺：秋季燥邪当令，或久晴无雨、气候干燥，燥邪伤肺，肺失润降，津液耗伤，故干咳少痰、痰黏难咯，甚则痰中带血。

（二）内伤咳嗽

内伤咳嗽多因脏腑功能失调，内邪干肺所致，常见于肺脏自病或他脏及肺。

1.痰湿蕴肺：脾主运化水湿，若饮食不节、过食肥甘，或思虑过度、劳倦伤脾，脾失健运，水湿内停，聚而为痰，上渍于肺，壅遏肺气，发为咳嗽痰多、痰白黏腻。

2.痰热郁肺：痰湿久蕴化热，或外感风热入里，或嗜食辛辣助火，热邪炼液为痰，痰热壅肺，肺失清肃，故咳嗽气粗、痰黄质黏、咯吐不爽。

3.肝火犯肺：肝主疏泄，性喜条达。若情志不遂，肝郁化火，木火刑金，肺失清肃，气逆作咳，症见咳嗽阵作、痰少质黏，每因情绪波动加重，伴胸胁胀痛。

4.肺阴亏耗：久咳伤肺，或热病后期阴津未复，或房劳过度、肾阴不足，子盗母气，肺失濡润，虚火内灼，肺失清肃，故干咳少痰、或痰中带血、口燥咽干、午后潮热。

二、辨证要点

（一）辨外感与内伤

外感咳嗽起病急，病程短（多在3周以内），常伴恶寒、发热、头痛等表证，以实证为主；内伤咳嗽起病缓，病程长（超过8周），或反复发作，多伴乏力、纳差、消瘦等脏腑虚损表现，以虚实夹杂或虚证为主。

（二）辨咳嗽特征

1.咳嗽声音：风寒咳嗽声重浊，风热咳嗽声粗亢，燥咳声短促，痰湿咳嗽声重浊痰多，肺虚咳嗽声低弱无力。

2.咳嗽时间：晨起咳嗽加剧，咯痰量多者，多属痰湿或痰热；夜间咳嗽明显，或平卧时加重者，多属肾不纳气或肝火犯肺；午后或夜间干咳者，多属肺阴亏耗。

3.咳嗽性质：干咳无痰或痰少者，多属燥邪、阴虚；咳而有痰者，需辨痰之色、质、量、味。

（三）辨痰的特点

痰白清稀者属寒，痰黄黏稠者属热，痰白量多易咯者属湿，痰少质黏难咯者属燥或阴虚；痰有腥味者多属肺热，痰带血丝者多属肺燥或阴虚火旺。

（四）辨伴随症状

伴鼻塞、流清涕、恶寒无汗者属风寒；伴咽痛、口渴、发热恶风者属风热；伴胸胁胀痛、情绪急躁者属肝火；伴神疲乏力、食少便溏者属脾虚；伴潮热盗汗、手足心热者属阴虚。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断依据

1.主症：以咳嗽为主要表现，或伴咳痰。

2.病史：外感咳嗽多有受凉、淋雨、气候突变等诱因；内伤咳嗽多有慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核等病史，或长期吸烟、接触粉尘史。

3.体征：外感咳嗽可见咽红、扁桃体肿大（风热）或咽淡红（风寒）；内伤咳嗽可见桶状胸（肺胀）、杵状指（肺痿）等。舌脉方面，风寒证舌苔薄白、脉浮紧；风热证舌红苔薄黄、脉浮数；痰湿证舌淡苔白腻、脉滑；阴虚证舌红少苔、脉细数。

4.辅助检查：血常规可见白细胞及中性粒细胞升高（细菌感染）或正常（病毒感染）；胸部X线或CT可排除肺炎、肺结核、肺癌等器质性病变；肺功能检查有助于鉴别咳嗽变异性哮喘；痰培养可明确致病菌。

（二）鉴别诊断

1.哮病：以发作性喉中哮鸣有声、呼吸困难为主，咳嗽为伴随症状，缓解期可无咳嗽。

2.喘证：以呼吸困难、甚则张口抬肩为主，咳嗽多因喘促引发，二者常并见但以喘为急。

3.肺痨：咳嗽常伴低热、盗汗、咯血、消瘦，痰涂片或结核菌素试验阳性。

4.肺癌：咳嗽多为刺激性干咳，或痰中带血，胸部CT可见占位性病变，肿瘤标志物升高。

四、治疗原则与方法

（一）治疗原则

外感咳嗽以祛邪宣肺为主，根据外邪性质分别采用散寒、清热、润燥等法；内伤咳嗽以扶正祛邪、调理脏腑为主，如健脾化痰、清肝泻火、滋阴润肺等。需注意：外感咳嗽初期不宜过早使用收敛镇咳之品（如五味子、诃子），以免闭门留寇；内伤咳嗽需兼顾本虚标实，避免一味攻邪伤正。

（二）分证论治

1.风寒袭肺证

主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒无汗，舌苔薄白，