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护士长主持护理查房的发言词

各位护士姐妹，今天我们选择3床王大爷作为查房病例，主要是因为这例COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者，既涉及呼吸科常见急重症护理，又存在肺性脑病前驱症状、营养风险等多维度护理问题，非常适合我们展开系统性讨论。责任护士小刘先汇报一下详细病情。

（责任护士小刘汇报：患者男性，78岁，因反复咳嗽咳痰20年，加重伴气促5天入院。既往有吸烟史40年，1包/日，已戒5年；有高血压病史10年，规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右。入院时体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压145/90mmHg，指脉氧85%（未吸氧）。动脉血气分析：pH7.32，PaCO?68mmHg，PaO?52mmHg，HCO??32mmol/L。胸部CT提示双肺透亮度增高，双下肺散在斑片影。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染、高血压病2级（中危）。目前治疗：无创正压通气（模式S/T，IPAP16cmH?O，EPAP6cmH?O）、头孢哌酮舒巴坦抗感染、多索茶碱平喘、氨溴索祛痰、甲泼尼龙抗炎，以及间断低流量吸氧。目前患者意识清楚，但时有烦躁，夜间睡眠差，诉胸闷气促评分（Borg评分）5分，食欲减退，3日未排大便，双下肢轻度水肿，骶尾部皮肤完整，Braden评分16分。）

小刘汇报得很详细，接下来我们从护理评估的准确性、措施的有效性、潜在风险的预见性三个维度展开讨论。首先请主班护士小张说说你对患者目前主要护理问题的判断。

（小张：我认为主要护理问题有四个：1.气体交换受损与气道阻塞、肺通气/血流比例失调有关；2.清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力有关；3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、消耗增加有关；4.潜在并发症：肺性脑病、压疮、深静脉血栓。）

小张列出了核心问题，但需要补充依据。比如气体交换受损，除了血气结果，还要看无创通气的效果——目前患者使用无创呼吸机2小时后指脉氧升至92%，但仍有呼吸频率24次/分，我们需要关注人机同步性，刚才巡房时我注意到患者有自主呼吸与机器送气不同步的情况，这会影响通气效果，责任护士是否观察到这一点？

（小刘：观察到了，患者有时会在机器送气时主动呼气，导致面罩漏气，我们已经调整了头带松紧度，指导患者用鼻呼吸，闭口呼吸，但效果不明显。）

这就涉及到无创通气的护理关键点——人机同步性。低年资护士小吴，你来说说如何判断人机不同步？如果出现不同步，除了调整参数和指导呼吸，还有哪些干预措施？

（小吴：人机不同步可能表现为患者呼吸频率与机器设置的呼吸频率不一致，出现对抗动作，比如吸气时机器还没送气，或者呼气时机器仍在送气。干预措施可能有调整IPAP和EPAP的压力梯度，使用加温湿化器减少气道刺激，必要时给予小剂量镇静剂？）

小吴提到的点有道理，但需要注意镇静剂的使用需严格评估，肺性脑病前驱期患者使用镇静剂有抑制呼吸的风险。这里可以尝试改用鼻罩替代面罩，减少对患者心理的压迫感；同时增加呼吸训练，比如在机器送气时配合患者的吸气动作，用手轻压患者腹部帮助协调呼吸节奏。另外，要关注患者的舒适度，面罩压迫导致的鼻梁疼痛会加重烦躁，我们可以使用泡沫敷料保护受压部位，刚才检查时发现患者鼻梁已经有压红，这是需要立即处理的问题，责任护士要记录皮肤情况并每2小时观察一次。

接下来看清理呼吸道无效的问题。患者痰鸣音明显，但咳嗽无力，目前使用了振动排痰仪，每日2次，雾化吸入每日3次。小刘，你评估痰液性状了吗？今天的痰液量和颜色？

（小刘：今早患者咳出约10ml黄色黏痰，雾化后能咳出少量白色黏痰，总痰量约20ml/日。）

痰量和性状是评估感染控制和祛痰效果的重要指标。需要注意，患者使用激素后可能影响痰液颜色，不能单纯以颜色判断感染是否控制，还要结合体温、白细胞计数和C反应蛋白。另外，振动排痰的时间和手法是否正确？我看到护理记录里写振动排痰15分钟，但根据指南，每次10-15分钟，每个部位3-5分钟，顺序是从下往上、由外向内，操作时要避开脊柱和胸骨，小吴你来演示一下正确的手位？

（小吴演示后，护士长纠正：手掌应呈杯状，手腕灵活抖动，刚才你的手掌太平，振动效果会打折扣。另外，操作前要听诊明确痰液聚集部位，患者双下肺湿啰音明显，重点应放在下肺叶。）

关于营养问题，患者近3日进食量不足平时1/3，主诉没胃口，吃点就腹胀。责任护士是否做了营养风险筛查？

（小刘：用MUST量表评估，体重62kg，身高168cm，BMI21.9，属于正常范围；近3月体重下降约2kg（3%），急性疾病影响评分1分，总分2分，提示有营养风险。）

评估是准确的，但干预措施需要细化。患者存在腹胀，可能与缺氧导致的胃肠功能减弱、无创通气吞入空气有关。可以建议医生加用莫沙必利促进胃肠动力，饮食上采用少量多餐，选择高热量、高