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丘脑出血护理查房

患者王某，男，65岁，因“突发头痛伴呕吐4小时”于2023年10月15日10:30急诊入院。既往有高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服药及监测；否认糖尿病、冠心病史；吸烟史30年，约10支/日，已戒5年；饮酒史偶有少量饮用。入院前4小时在家中无明显诱因出现持续性剧烈头痛，以枕部为著，伴频繁呕吐（非喷射性，胃内容物），无肢体抽搐、意识丧失，家属发现其左侧肢体活动欠灵活，急送我院。急诊查头颅CT示：右侧丘脑高密度影，大小约2.5cm×2.0cm，血肿破入第三、四脑室，中线结构无明显移位，出血量约15ml（采用多田公式计算）。急诊以“丘脑出血（右侧）”收入神经外科病房。

一、入院时评估

生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP185/105mmHg；SpO?96%（未吸氧）。意识状态：嗜睡，GCS评分12分（E3+V4+M5）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；左侧肢体肌力3级（近端3?级，远端3?级），右侧肢体肌力5级；肌张力左侧略增高，右侧正常；左侧偏身痛觉减退；双侧巴氏征阳性；构音含糊，能理解他人语言，回答切题但吐字不清；双侧病理征阳性；脑膜刺激征阴性。

辅助检查：血常规示白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞82%；凝血功能正常；随机血糖7.8mmol/L；电解质：K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L；心电图示窦性心律，左室高电压。

二、治疗经过

入院后予一级护理，绝对卧床，床头抬高15-30°；持续心电监护，动态监测血压、心率、呼吸、SpO?；脱水降颅压：20%甘露醇125ml静滴q8h（15-20分钟内滴完），甘油果糖250ml静滴q12h；控制血压：尼卡地平微泵输注（初始剂量2mg/h），目标血压维持在140-160/90-100mmHg；营养支持：入院当日暂禁食，次日开始鼻饲流质饮食（能全素500ml/d，分5次泵入）；预防并发症：奥美拉唑40mg静注qd预防应激性溃疡，低分子肝素4000IU皮下注射qd预防深静脉血栓；康复介入：康复治疗师于入院第2日开始床边被动关节活动训练（每日2次，每次15分钟）。

三、护理评估与问题分析

1.生理评估：

-颅内压增高风险：患者存在头痛、呕吐，CT提示血肿及破入脑室，需警惕颅内压进一步升高导致脑疝。

-神经功能缺损：左侧肢体肌力3级、偏身感觉减退、构音障碍，影响日常生活能力。

-潜在并发症：肺部感染（卧床、吞咽功能减弱）、压疮（Braden评分12分，中风险）、深静脉血栓（D-二聚体0.8μg/ml，轻度升高）、应激性溃疡（呕吐史、使用激素风险）、尿路感染（留置尿管）。

-生命体征波动：入院时血压185/105mmHg，需严格控制以避免再出血，同时防止血压过低影响脑灌注。

2.心理社会评估：

-患者嗜睡状态缓解后表现出焦虑，主诉“担心瘫痪不能恢复”；家属（配偶及儿子）因突发疾病缺乏心理准备，存在紧张情绪，对护理操作（如鼻饲、翻身）配合度高但操作不熟练。

-家庭支持系统：配偶58岁，退休，有一定照护能力；儿子32岁，企业职员，工作较忙但能每日陪伴；经济状况良好，无医疗费用顾虑。

四、护理措施与实施

1.颅内压增高的护理：

-体位管理：严格保持床头抬高15-30°，避免颈部扭曲或过度前屈，以利于颅内静脉回流；翻身时动作轻柔，头、颈、躯干保持同一轴线，避免剧烈搬动。

-生命体征监测：每小时记录血压、心率、呼吸，重点观察血压波动（目标值140-160/90-100mmHg）；每日监测体温，若＞38.5℃及时报告医生（警惕中枢性高热或感染）。

-症状观察：每2小时评估意识（GCS评分）、瞳孔（大小、对光反射）及头痛程度（采用数字评分法，NRS0-10分）；若出现意识加深（GCS≤8分）、瞳孔不等大（差值＞1mm）、剧烈头痛（NRS≥7分）伴频繁呕吐，立即通知医生并准备抢救（如甘露醇快速静滴、气管插管等）。

-用药护理：甘露醇输注时使用精密过滤输液器，观察穿刺部位有无外渗（外渗可致组织坏死）；记录24小时出入量（尿量应＞1500ml/d），每3日监测电解质（警惕低钾、低钠）；尼卡地平微泵输注时使用专用通道，根据血压调整泵速（每5-10分钟测血压1次），避免血压骤降（降幅＞原水平的20%）。

2.躯体活动障碍的护理：

-良肢位摆放：患侧（左侧）肩下垫软枕，保持肩关节前伸；肘关节伸展，腕关节背屈30°；手指轻度屈曲，掌心握软布卷；髋关节略内收，膝关节下垫小枕（避免过伸）；踝关节背屈90°（使用足托板）