手足口病病历书写模板.docx

手足口病病历书写模板

一、主诉

发热伴口腔、手足皮疹3天，加重伴进食困难1天。

二、现病史

患儿于3天前无明显诱因出现发热，初始体温37.8℃，家长未予特殊处理；次日体温升至38.5℃，伴流涎、拒食，家长发现其口腔内散在白色小疱疹，周围伴红晕，患儿自述“嘴巴痛”；当日晚，双侧手掌、足底陆续出现红色斑丘疹，部分转为疱疹，直径约2-3mm，疱液清亮，周围有淡红色晕，无瘙痒及破溃。1天前体温持续波动于38.0-39.0℃，口腔疱疹增多，分布于颊黏膜、软腭及咽后壁，部分融合成小溃疡，患儿因疼痛拒绝进食，仅少量饮用温凉米汤；手足皮疹范围扩大至指（趾）缘及手背、足背，臀部皮肤未见明显皮疹。