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手术室安全管理制度（最新）

第一章总则

第一条制度目的

为深入推进健康中国建设，全面落实《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》要求，进一步完善手术室质量安全管理体系，规范手术全流程操作，降低围手术期死亡、手术并发症等负性事件发生率，保障患者生命安全与医疗质量，特制定本制度。本制度旨在通过标准化管理与精细化管控，实现手术室“零差错、零感染、零事故”的安全目标，提升医院核心服务能力。

第二条制定依据

本制度依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》《医疗机构手术分级管理办法》《手术安全核查制度》等国家法律法规、部门规章及行业标准制定，并结合医疗机构实际运营情况动态调整。

第三条适用范围

本制度适用于全国二级以上医疗机构手术室的所有工作人员（含手术医师、麻醉医师、手术室护士、工程技术人员、医疗辅助人员等），以及进入手术室的患者、访客等相关人员。覆盖择期手术、急诊手术、日间手术等各类手术类型，贯穿术前评估、术中操作、术后转运及随访全流程。

第四条核心原则

患者中心原则：以保障患者生命安全为首要目标，尊重患者知情权、选择权与隐私权，将患者安全理念融入管理制度各环节。

全程管控原则：建立“术前评估-术中核查-术后追踪”全链条风险防控机制，实现手术安全闭环管理。

权责明晰原则：明确各岗位人员安全职责，形成“主刀医师负总责、麻醉医师牵头核查、护士精准执行、管理层监督落实”的责任体系。

持续改进原则：依托信息化平台收集安全数据，定期开展质量分析与隐患排查，动态优化管理制度与操作流程。

第二章人员安全管理

第五条人员资质准入

（一）执业资质要求

手术医师：须持有有效《医师执业证书》，按《医疗机构手术分级管理办法》完成相应专业培训，具备与手术级别匹配的操作能力。三、四级手术医师需通过逐项授权考核，授权结果与职称、职务脱钩。

麻醉医师：持有《医师执业证书》及麻醉专业培训合格证明，熟练掌握麻醉诱导、术中监测及复苏管理技术，具备心肺复苏等应急处置能力。

手术室护士：持有《护士执业证书》，完成无菌技术、手术安全核查等专项培训，经考核合格后方可上岗。专科护士需具备相应亚专业（如骨科、眼科）手术配合资质。

工程技术人员：持有特种设备操作许可证（如压力容器操作证），熟悉手术设备原理与维护规范，定期参加设备安全培训。

（二）资质动态管理

医疗机构建立“资质审核-授权-复核”管理台账，对手术相关人员资质进行年度审核，审核结果纳入个人执业档案。

发生重大医疗差错、资质过期或技术能力下滑者，暂停其相应手术权限，经培训考核合格后方可恢复授权。

第六条人员职责分工

（一）手术医师团队

主刀医师：负责制定手术方案，明确手术指征、风险及处置预案；主导手术操作，严格遵守无菌规范；确保四级手术术前多学科讨论落实到位；术后参与患者康复管理与随访。

第一助手：协助主刀医师完成手术操作，负责术中止血、暴露术野等配合工作；参与术前评估与术后清点，确保手术用物无遗漏。

进修医师：在带教医师指导下参与手术操作，不得独立从事超出授权范围的医疗活动。

（二）麻醉医师团队

术前：完成患者麻醉风险评估（含心肺功能、过敏史等），制定麻醉方案；与患者及家属沟通麻醉风险，签署知情同意书。

术中：牵头执行手术安全核查制度，监测患者生命体征（血压、心率、体温等）；精准调控麻醉深度，预防术中低体温等并发症；处理麻醉意外事件。

术后：负责患者苏醒期管理，评估复苏效果；与转运团队交接患者麻醉情况及注意事项。

（三）手术室护士团队

巡回护士：术前核查手术设备、耗材及患者信息；术中管理手术间环境，保障设备正常运行；术后清点手术用物，护送患者至复苏室并完成交接。

器械护士：术前准备手术器械并核查无菌状态；术中精准传递器械，配合主刀医师完成操作；术后清洗、整理器械，协助进行消毒灭菌。

护士长：负责手术室人员调配、质量控制及安全监督；组织应急演练与业务培训；定期分析安全数据，提出改进措施。

（四）辅助人员

工程技术人员：每日巡查手术设备（如无影灯、电刀），每周进行维护保养；突发设备故障时，10分钟内到场处置。

保洁人员：严格遵循分区清洁流程，按规范进行手术间消毒；正确处理医疗废物与生活垃圾，防止交叉感染。

第七条人员培训与考核

（一）培训体系建设

基础培训：涵盖解剖学、药理学、无菌操作原则等理论知识，以及手术安全核查、患者身份识别等操作技能，新入职人员培训时长不少于40学时。

专项培训：每季度开展应急处置培训（如心跳骤停、大出血、设备故障），每年组织感染防控、植入物管理等专题培训。

分层培训：针对低年资医师开展基础手术配合培训，针对高年资医师开展四级手术风险管控培训，确保培训内容