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手术麻醉恢复室护理记录管理方案

引言：提升PACU护理质量的基石

手术麻醉恢复室（Post-AnesthesiaCareUnit,PACU）作为患者从麻醉状态向清醒过渡、生命体征趋于平稳的关键场所，其护理工作的专业性与严谨性直接关系到患者的安全与康复。护理记录作为PACU护理工作的客观载体，不仅是医疗质量的直接体现，更是医疗纠纷处理、护理科研及教学活动的重要依据。然而，当前部分医疗机构PACU护理记录存在着记录不及时、内容不完整、重点不突出、规范性不足等问题，影响了护理工作的连续性与安全性。为此，制定并实施一套科学、系统、规范的手术麻醉恢复室护理记录管理方案，对于提升PACU护理质量、保障患者安全、优化医疗流程具有至关重要的现实意义。

一、PACU护理记录的核心价值与基本原则

（一）核心价值定位

PACU护理记录并非简单的工作流程记载，其核心价值在于：

1.患者安全的“晴雨表”：实时、动态反映患者麻醉复苏过程中的生命体征变化、病情转归及治疗护理措施的效果，为医护人员提供及时干预的依据。

2.医疗质量的“度量衡”：记录的完整性与准确性是衡量PACU护理质量、进行质量控制与持续改进的重要指标。

3.法律责任的“保护伞”：在发生医疗争议时，规范的护理记录是证明护理行为合法性、合规性的关键法律文书。

4.护理教学与科研的“数据库”：为麻醉护理教学提供真实案例，为临床科研积累宝贵资料，促进专业发展。

（二）记录基本原则

PACU护理记录应严格遵循以下原则：

1.客观真实性：记录内容必须是护士亲眼所见、亲耳所闻、亲手所做的客观事实，避免主观臆断与猜测。

2.及时准确性：患者生命体征、病情变化及所实施的护理措施应在第一时间准确记录，避免漏记、错记、补记、追记。

3.完整系统性：记录应涵盖患者从入PACU到出PACU的全过程，包括评估、干预、效果评价及交接等各个环节，形成完整的证据链。

4.规范统一性：记录格式、术语使用、计量单位等应遵循医院统一规定及相关行业标准，确保记录的规范性与可读性。

5.重点突出性：在全面记录的基础上，需重点记录麻醉复苏期的高危风险因素、关键生命体征变化、重要治疗护理措施及患者的即时反应。

二、PACU护理记录的核心内容与规范要求

（一）患者入室信息记录

患者由手术室转入PACU时，护士应与麻醉医师、手术医师共同核对患者信息，并详细记录：

*基本信息：姓名、性别、年龄、住院号/ID、手术名称、麻醉方式、ASA分级。

*入室时间：精确到分钟。

*生命体征：入室时的体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）、意识状态（采用标准评分系统如Aldrete评分）。

*麻醉相关信息：末次麻醉用药时间及剂量、肌松药使用情况及拮抗剂、术中出血量、输液量、尿量。

*管道与引流：气管插管型号及深度、氧疗方式及浓度；各类引流管（如胃管、胸腹腔引流管、尿管）的名称、在位情况、引流液颜色及量。

*皮肤与受压部位：有无压疮、皮肤破损、手术切口敷料情况。

*带入药品与物品：如镇痛泵、特殊药物等。

（二）复苏期间观察与护理记录

此阶段为PACU护理记录的核心，应体现动态监测与个体化护理的特点：

*生命体征监测：根据患者病情及麻醉方式设定监测频率，常规情况下每15-30分钟记录一次，病情不稳定时应加密监测并记录。记录时需注明测量方式（如无创/有创血压）及吸氧方式、浓度。

*意识状态评估：持续评估患者意识、瞳孔大小及对光反射、肌力恢复情况，尤其对于全麻患者，需记录其睁眼、吞咽、咳嗽反射等恢复情况。

*呼吸功能监测：呼吸频率、节律、幅度，有无呼吸困难、发绀、喉痉挛、支气管痉挛等。对于气管插管患者，需记录呼吸机参数、潮气量、气道压力、呼气末二氧化碳分压（PetCO2）等，并记录拔管指征、拔管过程及拔管后即刻呼吸状态。

*循环功能监测：心率、心律（必要时记录心电图波形）、血压变化趋势，有无心律失常、低血压、高血压等，并记录原因分析及处理措施。

*疼痛管理：采用标准化疼痛评估工具（如NRS评分）进行评估，记录疼痛部位、性质、评分，镇痛药物的名称、剂量、给药途径、时间及效果，有无不良反应。

*恶心呕吐防治：评估恶心呕吐发生情况，记录止吐药物使用情况及效果。

*体温管理：监测体温变化，记录保温或降温措施及效果。

*液体管理：记录输液种类、量、速度，有无输液反应。

*引流管护理：观察并记录各引流管引流液的颜色、性质、量，保持引流通畅。

*并发症观察与处理：详细记录各类并发症（如出血、渗血、心律失常、呼吸抑制、恶心呕吐、寒颤等）的发生时间、表现、处理措施及转归。

*用药记录：所有在PAC