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用药知情同意书模板

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________

一、药物基本信息

本次拟使用药物名称（通用名）：________（商品名：________）；规格：________（如50mg/片）；剂型：________（如口服片剂/注射剂）；生产企业：________（如XX制药有限公司）；药品批准文号：________（如国药准字HXXXXXXXX）；适应症：________（如用于治疗XX疾病引起的XX症状/延缓XX疾病进展）。

二、用药背景与目的

您当前经临床诊断为________（疾病全称，如“2型糖尿病”“类风湿性关节炎”），根据《XX疾病诊疗指南（2023年版）》及临床评估，您的病情符合使用本药物的指征。用药主要目的为：________（如“通过抑制XX酶活性，减少XX因子分泌，缓解关节肿痛并延缓骨破坏”“调节胰岛素敏感性，控制空腹及餐后血糖水平”）。经评估，相较于其他治疗方案（如________），本药物在疗效、安全性及您的个体耐受性（如肝肾功能、过敏史）综合维度更具优势。

三、药物作用机制（简要说明）

本药物通过________（如“与XX受体特异性结合，阻断XX信号通路传导”“抑制XX酶活性，减少XX代谢产物生成”）发挥作用，从而达到________（如“减轻炎症反应”“降低血糖水平”“抑制肿瘤细胞增殖”）的治疗效果。

四、潜在风险与不良反应（需重点阅读）

尽管本药物已通过国家药品监督管理部门审批，但受个体差异影响，仍可能出现以下风险及不良反应，需您充分了解：

（一）常见不良反应（发生率≥1%）

1.胃肠道反应：可能出现恶心、食欲减退、轻度腹泻或便秘（发生率约5%-8%），多为用药初期暂时性反应，通常在1-2周内自行缓解；若症状持续加重（如每日腹泻超过4次），需联系医生调整用药或加用对症药物（如益生菌、止泻剂）。

2.皮肤反应：部分患者可能出现轻度皮疹（表现为散在红斑、丘疹，无瘙痒或轻微瘙痒），发生率约3%-5%，多无需特殊处理，若皮疹范围扩大（如融合成片）或伴随瘙痒、脱屑，需及时就诊。

3.代谢相关反应：长期使用可能导致轻度体重增加（每月≤2kg）或血胆固醇水平轻度升高（幅度≤10%），需定期监测血脂及体重（每3个月1次）。

（二）严重不良反应（发生率1%，但需警惕）

1.过敏反应：罕见但可能危及生命，表现为全身性皮疹（如剥脱性皮炎）、呼吸困难、喉头水肿、血压下降（收缩压90mmHg）等，一旦出现需立即停药并就近就医（如皮下注射肾上腺素、静脉使用糖皮质激素）。

2.肝肾功能损伤：极少数患者可能出现转氨酶（ALT/AST）升高（超过正常值3倍）或血肌酐升高（超过基线值50%），多发生于用药后1-3个月，因此需在用药后第2周、1个月、3个月分别检测肝功能（ALT、AST、总胆红素）及肾功能（血肌酐、尿素氮）。

3.血液系统异常：可能出现白细胞减少（中性粒细胞1.5×10?/L）或血小板减少（100×10?/L），表现为易感染（如发热、咽痛）或出血倾向（如牙龈出血、皮肤瘀斑），需每2周检测血常规直至用药稳定。

（三）特殊人群风险提示

-肝/肾功能不全者：若您存在慢性肝炎（如乙肝病毒携带者）、肝硬化或慢性肾病（血肌酐133μmol/L），药物代谢可能减慢，需根据肝/肾功能调整剂量（如原剂量50%起始），并缩短监测间隔（每2周检测肝/肾功能）。

-妊娠期/哺乳期女性：本药物可能通过胎盘屏障或分泌至乳汁（动物实验显示XX毒性），妊娠期（尤其孕早期）及哺乳期女性原则上禁用；若您计划妊娠或已妊娠，需立即告知医生，评估替代治疗方案。

-老年人（≥65岁）：因器官功能减退，发生胃肠道反应及肝肾功能损伤的风险较年轻患者高2-3倍，需从低剂量（如原剂量70%）起始，密切观察症状变化。

（四）药物相互作用风险

若您正在使用以下药物（或14天内曾使用），可能与本药物发生相互作用，需提前告知医生：

-抗凝药物（如华法林）：可能增加出血风险（如鼻出血、黑便），需监测国际标准化比值（INR）；

-降糖药物（如二甲双胍）：可能增强降糖效果，导致低血糖（表现为心慌、出汗、手抖），需调整剂量并监测血糖；

-其他同类药物（如XX抑制剂）：可能增加肝毒性，需避免联用。

五、用药方法与注意事项

（一）用药方法

-剂量与频次：初始剂量为________（如“每次50mg，每日1次”），根据疗效及耐受性，2周后可调整至________（如“每次100mg，每日1次”），最大日剂量不超过________（如“200mg”）。

-用药途径