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医院医保医疗费用管理制度

一、总则

（一）目的

为加强医院医保医疗费用的管理，规范医疗服务行为，合理控制医疗费用，保障医保基金的安全，维护参保人员的合法权益，根据国家和地方有关医保政策法规，结合医院实际情况，特制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于医院所有涉及医保医疗费用管理的部门、科室和人员，包括临床科室、医技科室、药房、收费处、医保办等。

（三）管理原则

1.合法性原则：严格遵守国家和地方有关医保政策法规，依法依规开展医保医疗服务和费用管理工作。

2.合理性原则：坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝过度医疗行为，确保医疗费用的合理性。

3.准确性原则：准确记录和核算医保医疗费用，确保费用数据的真实、准确、完整。

4.安全性原则：加强医保基金的安全管理，防范医保欺诈、骗保等违法行为，保障医保基金的安全。

二、组织管理

（一）医保管理委员会

医院成立医保管理委员会，由院长任主任，分管副院长任副主任，成员包括医保办、财务科、医务科、护理部、临床科室、医技科室等部门负责人。医保管理委员会的主要职责是：

1.贯彻执行国家和地方有关医保政策法规，制定医院医保管理制度和工作计划。

2.定期研究分析医保工作中的重大问题，协调解决医保医疗费用管理中的矛盾和困难。

3.监督检查医保政策法规和医院医保管理制度的执行情况，对违规行为进行处理。

4.组织开展医保政策法规和业务知识的培训和宣传工作。

（二）医保办

医保办是医院医保工作的职能部门，负责医院医保医疗费用的具体管理工作。医保办的主要职责是：

1.负责医保政策法规的宣传和培训工作，组织医护人员学习医保政策法规和业务知识。

2.负责医保患者的身份审核和登记工作，确保医保患者的身份真实、有效。

3.负责医保医疗费用的审核和结算工作，对医保患者的医疗费用进行审核，确保费用的合理性和合规性。

4.负责医保费用的统计和分析工作，定期向医保管理委员会和上级主管部门报送医保费用统计报表和分析报告。

5.负责与医保经办机构的沟通和协调工作，及时了解医保政策法规的变化和调整，反馈医院医保工作中存在的问题和建议。

（三）临床科室和医技科室

临床科室和医技科室是医保医疗服务的具体实施部门，负责医保患者的诊断、治疗和检查工作。临床科室和医技科室的主要职责是：

1.严格遵守国家和地方有关医保政策法规和医院医保管理制度，规范医疗服务行为。

2.认真执行医保患者的身份审核和登记制度，确保医保患者的身份真实、有效。

3.坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝过度医疗行为，控制医疗费用的不合理增长。

4.及时准确地记录医保患者的医疗费用，确保费用数据的真实、准确、完整。

5.积极配合医保办做好医保医疗费用的审核和结算工作，提供必要的医疗费用明细清单和相关资料。

（四）财务科

财务科负责医院医保医疗费用的财务管理工作。财务科的主要职责是：

1.负责医保医疗费用的核算和记账工作，确保医保医疗费用的准确核算和及时记账。

2.负责医保费用的结算和支付工作，按照医保经办机构的要求及时办理医保费用的结算和支付手续。

3.负责医保基金的管理和监督工作，确保医保基金的安全和合理使用。

4.定期对医保医疗费用的收支情况进行分析和报告，为医院领导决策提供依据。

三、医保患者身份管理

（一）身份审核

1.医保患者就诊时，医护人员应认真核对患者的身份证、医保卡等有效证件，确保患者的身份真实、有效。

2.对于新参保患者，应要求其提供参保凭证，并进行身份验证。

3.对于异地就医患者，应要求其提供异地就医备案表等相关证明材料，并进行审核。

（二）身份登记

1.医保患者身份审核通过后，收费处应及时为患者办理医保登记手续，将患者的基本信息和医保信息录入医院信息系统。

2.医保患者住院时，临床科室应在患者入院24小时内为其办理医保住院登记手续，并将患者的住院信息及时上传至医保经办机构。

（三）身份变更

1.医保患者身份信息发生变更时，如姓名、性别、身份证号码等，应及时到医保经办机构办理变更手续，并将变更后的信息告知医院医保办。

2.医院医保办应及时更新患者的医保信息，确保医保费用的准确结算。

四、医保医疗服务管理

（一）诊疗规范

1.临床科室和医技科室应严格遵守国家和地方有关诊疗规范和临床路径，合理制定诊疗方案，确保医疗服务的质量和安全。

2.医护人员应根据患者的病情和实际需要，合理选择检查、治疗和用药，避免过度检查、过度治疗和过度用药。

3.对于医保目录外的诊疗项目和药品，应事先向患者或其家属说明，并征得其同意。

（二）医疗文书管理

1.医护人员应认真书写医疗文书，确保医疗文书的真实、准确、完整。

2.医疗文书应包括患者的基本信息、病