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医院电子病历管理制度

一、管理职责划分

医院电子病历管理实行多部门协同负责制，各部门依据职能分工履行管理责任：

1.医务管理部门：统筹电子病历业务规范制定，负责医务人员书写培训与考核，监督病历内容完整性、及时性及合法性，协调解决跨科室病历管理争议，定期组织病历质量点评并通报结果。

2.信息管理部门：负责电子病历系统的开发、维护与升级，保障系统稳定运行；落实数据安全技术措施（包括加密存储、访问控制、日志审计等）；定期检测系统性能，优化功能模块以满足临床需求；配合医务部门完成系统功能调整（如新增质控规则、术语库更新）。

3.质量控制部门：制定电子病历质量评价标准（含完整性、准确性、逻辑性等核心指标），通过系统实时抓取数据进行质量监控，对问题病历发起预警并跟踪整改；每月形成质量分析报告，反馈至医务部门及相关科室。

4.病案管理部门：负责已归档电子病历的长期保存与调阅管理，核对归档病历的完整性（包括主索引、诊疗记录、检查检验报告等关联数据），定期抽查归档病历的存储状态（如备份有效性、元数据完整性）；协助司法、保险等机构依法调阅病历。

5.临床及相关科室：科室主任为本科室电子病历管理第一责任人，负责督促医务人员规范书写，落实三级质控（住院医师自查、主治医师日查、主任医师终末查）；配合完成病历质量整改及系统功能优化需求反馈。

二、系统功能与技术要求

电子病历系统需满足以下功能与技术标准：

1.核心功能模块：

-结构化录入：支持基于国家统一临床术语集（如ICD-10、ICD-11、临床诊疗术语）的结构化模板，确保诊断、用药、手术等关键信息标准化；

-身份认证与电子签名：采用CA数字证书或动态口令进行医务人员身份认证，电子签名需符合《中华人民共和国电子签名法》要求，具备不可抵赖性；

-时间戳管理：所有病历操作（创建、修改、归档）自动生成精确到秒的时间戳，与医院统一时钟系统同步；

-权限管理：按“最小权限原则”设置角色权限（如主任医师可修改病程记录，住院医师仅可录入；护士仅限查看护理相关记录），权限变更需经科室负责人审批并留存记录；

-数据关联与检索：支持患者基本信息、诊疗记录、检查检验结果、影像资料等多源数据的关联展示，提供基于诊断、术式、用药等关键词的组合检索功能；

-质量控制接口：嵌入质控规则引擎，对病历缺项（如手术记录无术者签名）、逻辑矛盾（如体温单与护理记录体温值不一致）、时效性不足（如术后首次病程记录超过6小时未书写）自动预警并限制提交。

2.技术标准与安全等级：

-遵循《电子病历基本数据集》（WS/T482）、《电子病历系统功能规范》（卫办医政发〔2010〕114号）等国家行业标准，确保数据跨系统交互的规范性；

-系统安全等级保护符合三级要求，数据传输采用TLS1.2以上加密协议，存储采用AES-256加密算法；

-重要数据（如诊断结论、用药信息）采用防篡改技术（如区块链存证或哈希校验），确保内容不可被非法修改；

-每日进行增量备份，每周完成全量备份，备份数据存储于异地灾备中心，离线存储介质每季度检测可读性，每年完成一次恢复演练。

三、电子病历创建与修改规范

1.创建要求：

-电子病历由经医院注册的执业医师、执业护士及其他授权医务人员（如技师、药师）按职责权限创建，非授权人员不得录入或修改；

-首次病程记录、手术记录、出院记录等关键病历需由具有相应资质的医务人员书写（如手术记录由术者或第一助手书写，出院记录由经治医师书写并经上级医师审核）；

-病历内容需客观、真实、准确、完整、及时，记录时间应与实际诊疗行为一致（如查房记录时间为实际查房时间，而非补录时间）；

-检查检验结果、影像报告等第三方数据需通过系统接口自动导入，禁止手工录入（因系统故障需手工补录时，需标注“补录”并说明原因）。

2.修改规则：

-仅允许修改未归档的电子病历，已归档病历原则上不得修改；确需修改的（如发现重大错误），需由经治医师提交书面申请，经科室主任、医务部门审核同意后，在信息部门监督下通过“痕迹保留”方式修改（原内容标注“已修改”并隐藏，新内容标注修改人、修改时间及原因，修改过程全程留痕）；

-一般内容修改（如笔误）由原书写人在系统中直接修改，修改后自动生成修改日志（包含修改前内容、修改后内容、修改人、修改时间），日志与原病历关联存储；

-抢救记录补记需在抢救结束后6小时内完成，补记内容需标注“补记”及补记时间，补记人签名并经上级医师审核确认；

-严禁通过删除、覆盖等