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乙肝肝硬化诊疗指南2025

乙肝病毒（HBV）感染是全球肝硬化的主要病因之一，我国作为HBV高流行区，乙肝相关肝硬化（HBV-ACLD）的防治对降低终末期肝病及肝癌发生率、改善患者预后具有重要意义。随着抗病毒药物研发进展、肝脏功能评估技术提升及并发症管理策略优化，2025年版乙肝肝硬化诊疗指南在延续循证医学原则的基础上，进一步强调精准分期、个体化治疗及全程管理理念，现从病因与发病机制、诊断评估、治疗策略及随访监测等方面系统阐述。

一、病因与发病机制

乙肝肝硬化的核心病理过程是HBV持续复制诱发的慢性肝脏炎症-坏死-纤维化循环。HBV通过整合至宿主基因组、诱导免疫逃逸（如HBsAg抑制树突状细胞功能）及直接细胞毒性作用，导致肝细胞损伤。坏死肝细胞释放的损伤相关分子模式（DAMPs）激活肝星状细胞（HSC），后者转化为肌成纤维细胞，分泌Ⅰ型、Ⅲ型胶原及基质金属蛋白酶抑制剂（TIMPs），促使细胞外基质（ECM）过度沉积，最终形成假小叶和肝内血管重构。

代偿期肝硬化（cACLD）阶段，肝脏通过再生结节和侧支循环维持功能，临床表现隐匿；当炎症持续或叠加肝损伤因素（如酒精、药物、合并HCV/HIV感染），可进展为失代偿期肝硬化（dACLD），出现腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）、肝性脑病（HE）等并发症，5年生存率降至14%-35%。近年研究发现，HBV基因型（如C型较B型更易进展）、病毒载量（HBVDNA持续＞2000IU/mL）、宿主遗传易感性（如MMP-1启动子多态性）及代谢因素（如非酒精性脂肪性肝病合并）是加速疾病进展的关键危险因素。

二、诊断与分期评估

（一）诊断标准

乙肝肝硬化的诊断需结合HBV感染证据（HBsAg阳性＞6个月或HBVDNA阳性）、肝脏组织学或非侵袭性检查提示肝硬化特征。组织学仍是诊断金标准，表现为弥漫性肝纤维化伴假小叶形成；非侵袭性评估推荐联合应用血清学标志物与影像学技术：

-血清学：FIB-4指数（年龄×AST/[PLT×√ALT]）＞3.25、APRI（AST/ULN×100/PLT）＞2提示显著纤维化；新型标志物如透明质酸（HA）、层粘连蛋白（LN）联合检测可提高诊断效能。

-影像学：瞬时弹性成像（TE，Fibroscan）肝脏硬度值（LSM）≥12.4kPa（采用XL探头）对肝硬化诊断的敏感度85%-90%、特异度90%-95%；增强CT/MRI可见肝表面结节样改变、脾大（长径＞13cm）、门静脉增宽（＞13mm）及侧支循环形成。

-内镜检查：所有乙肝肝硬化患者均应行胃镜筛查食管胃底静脉曲张（EV），存在中重度EV（F2-F3）提示高出血风险。

（二）分期与预后评估

采用国际通用的代偿期（cACLD）与失代偿期（dACLD）分期，结合Child-Pugh评分（A级5-6分，B级7-9分，C级≥10分）及MELD评分（终末期肝病模型，MELD=3.8×ln[胆红素mg/dL]+11.2×ln[INR]+9.6×ln[肌酐mg/dL]+6.4）进行预后分层：

-cACLD：无腹水、肝性脑病等失代偿表现，Child-PughA级，MELD≤10分，5年生存率约80%-90%；

-dACLD：出现至少1项失代偿事件（腹水、EVB、HE、自发性细菌性腹膜炎[SBP]、肝肾综合征[HRS]），Child-PughB/C级，MELD＞10分，5年生存率降至20%-50%。

近年提出的CLIF-CACLF评分（慢性肝功能衰竭-急性失代偿）可更精准评估急性失代偿患者短期死亡风险（评分＞60分，28天死亡率＞50%）。

三、治疗策略

（一）抗病毒治疗：基石与全程管理

HBV持续复制是肝硬化进展的核心驱动因素，无论肝功能状态如何，所有HBV-ACLD患者均需启动强效、低耐药的核苷（酸）类似物（NAs）抗病毒治疗，且需长期甚至终身用药。

-药物选择：优先推荐丙酚替诺福韦（TAF）或替诺福韦酯（TDF），次选恩替卡韦（ETV）。TAF因靶向肝脏分布、肾毒性及骨代谢影响更小，更适用于合并肾功能不全（eGFR≥30mL/min）或骨质疏松患者；TDF在妊娠B级药物中证据充分（美国FDA分类），可用于妊娠期女性；ETV需注意失代偿期患者的剂量调整（正常剂量0.5mgqd，失代偿期无需调整，但需监测乳酸酸中毒风险）。

-疗效监测：治疗12周时HBVDNA应下降≥2log10IU/mL，24周时需转阴（＜20IU/mL）；若24周未转阴，需排除依从性差或耐药（检测耐药突变，换用无交叉耐药的药物如TAF）。

-特殊情况：合并HCV感染时，优先抗HBV治疗（避免干扰素诱发HBV再激活），待HBVDNA抑制后启动抗HCV直接抗病毒药物（