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异常子宫出血病历范文

主诉：阴道不规则出血20天，量增多3天。

现病史：患者于2023年9月15日（就诊前20天）无明显诱因出现阴道出血，初始量少，呈暗红色，每日使用护垫2-3片，无明显血块，未伴腹痛、发热或异常排液，未予特殊处理。9月28日（就诊前3天）出血量逐渐增多，每日需使用卫生巾6-8片（每片浸透约10ml），伴直径约2cm×3cm大血块，自觉头晕、乏力，活动后加重（如爬2层楼梯即感心悸），无晕厥、黑矇，无肛门坠胀或性交后出血。今日（10月5日）就诊时仍有活动性出血，为进一步诊治收入院。患者近3个月月经周期紊乱，末次正常月经为2023年7月20日（LMP），经量、经期正常（5天净，每日卫生巾4-5片）；8月月经推迟至8月28日，量少（每日护垫1-2片），3天净；9月未出现正常月经，直接表现为本次不规则出血。发病以来，食欲稍减退（每日进食量约平时2/3），睡眠尚可（夜间入睡约6小时），大便1次/日（成形），小便正常，体重无明显变化。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病、甲状腺疾病史；2018年因“左侧卵巢囊肿”行腹腔镜囊肿剥除术（术后病理：卵巢子宫内膜异位囊肿）；否认输血史；无食物及药物过敏史。

个人史：出生并长期居住于本市，从事办公室文员工作，否认烟酒嗜好；作息规律（23:00入睡，7:00起床）；饮食结构均衡，每日饮水量约1500ml；近3个月因工作压力增大（项目deadlines集中），偶有情绪焦虑（自评焦虑量表评分12分，轻度焦虑）。

婚育史：28岁结婚，G2P1（2019年顺产1女，现体健；2021年人工流产1次）；末次性生活为2023年9月10日（避孕套避孕）；产后月经42天复潮，周期28-30天，经期5-6天，经量中等（每日卫生巾4-5片），无痛经；丈夫体健，否认性传播疾病史。

月经史：初潮13岁，周期28-30天，经期5-6天，经量中等（用卫生巾15-20片/周期），色暗红，偶有小血块，无痛经；LMP：2023年7月20日（正常月经），8月28日“月经”量少（护垫1-2片/日），9月无正常月经。

体格检查：

-一般情况：T36.5℃，P92次/分，R18次/分，BP100/60mmHg；发育正常，营养中等，贫血貌（睑结膜、甲床苍白），神志清楚，查体合作。

-皮肤黏膜：皮肤弹性可，无黄染、皮疹或出血点；浅表淋巴结未触及肿大。

-头颈部：头颅无畸形，巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；鼻唇沟对称，伸舌居中；甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。

-胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分。

-妇科检查（外阴已婚经产式，阴道通畅，见中量暗红色血液自宫颈口流出；宫颈光滑，无举痛及触血；子宫前位，正常大小（约5cm×4cm×3cm），质中，活动可，无压痛；双侧附件区未触及包块，无压痛。

辅助检查（2023年10月5日）：

-血常规：Hb85g/L（↓，正常115-150g/L），RBC3.2×1012/L（↓），WBC6.8×10?/L（正常），PLT210×10?/L（正常）；网织红细胞计数1.5%（正常）。

-凝血功能：PT12.3秒（正常11-14秒），APTT35秒（正常25-37秒），纤维蛋白原3.2g/L（正常2-4g/L），D-二聚体0.2mg/L（正常＜0.5mg/L）。

-血β-HCG：0.3mIU/mL（阴性，正常＜5mIU/mL）。

-妇科超声（经阴道）：子宫大小5.2cm×4.1cm×3.8cm，肌层回声均匀；子宫内膜厚14mm（双层），回声不均，未见明显占位；左侧卵巢大小3.0cm×2.0cm，右侧卵巢大小2.8cm×1.8cm，双侧卵巢内见多个小卵泡（＜10个/侧），最大直径约0.8cm；盆腔未见游离液性暗区。

-性激素六项（月经周期第？天，按LMP7月20日计算为第77天）：FSH5.2mIU/mL（正常卵泡期3.5-12.5），LH8.7mIU/mL（正常卵泡期2.4-12.6），E?120pg/mL（正常卵泡期24-114），P0.3ng/mL（正常卵泡期0.2-1.5），T0.4ng/mL（正常＜0.75），PRL18ng/mL（正常3.34-26.72）。

-宫颈TCT（2023年8月单位体检）：未见上皮内病变或恶性细胞（NILM）；HPV分型：全阴性。

初步诊断：

1.异常子宫出血（AUB-O，排卵障碍型）

2.中度贫血（失血性）

诊断依据：

-患者为32岁育龄期女性，表现