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2025医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南

一、总则

1.1指南目的

本指南旨在规范医院内静脉血栓栓塞症（VTE，含深静脉血栓形成DVT、肺栓塞PE）的防治质量评价标准与管理流程，落实国家医疗质量安全改进目标中“提高静脉血栓栓塞症规范预防率”要求，降低VTE发生率、复发率及相关病死率，改善患者预后。

1.2适用范围

覆盖各级医疗机构的临床科室（内科、外科、骨科、妇产科等）、医技科室（超声科、放射科、检验科）及质量管理部门，适用于住院患者、手术患者及门诊高危人群的VTE防治管理。

1.3核心原则

多学科协同：建立血管医学、呼吸科、心内科、骨科等多学科协作机制，纳入肺栓塞应对小组（PERT）参与重症患者救治。

风险分层防控：基于患者个体风险与出血风险评估，实施精准预防与治疗。

全程质量管控：涵盖风险评估、预防干预、诊断处置、随访管理全流程，建立可量化的质量评价指标。

二、组织管理体系

2.1三级管理架构

医院级VTE防治委员会：由医务处牵头，联合质控处、护理部及临床科室专家，负责制定制度、统筹资源、考核成效，每年至少开展2次全流程质量评估。

科室级管理小组：各临床科室主任为第一责任人，配备专（兼）职质控员，落实日常风险筛查与干预措施，每月上报质控数据。

班组级执行单元：医护团队按诊疗规范执行风险评估、预防操作及患者教育，实时记录处置过程。

2.2信息化支撑要求

建立VTE防治信息系统，整合风险评估量表、预防措施执行记录、实验室指标及影像学结果，实现自动预警与数据溯源。

统一数据填报标准，规范“风险评估率”“规范预防率”等核心指标的统计口径，消除信息不一致性。

三、质量评价体系

3.1过程质量指标（权重60%）

指标名称

目标值

评价方法

数据来源

VTE风险评估完成率

≥98%

核查入院24小时内评估记录，排除急诊抢救患者

电子病历系统

高风险患者规范预防率

≥95%

对比风险评估结果与预防措施（药物/物理）执行记录

临床路径系统

出血风险同步评估率

100%

核查高风险患者出血风险评分（如HAS-BLED）记录

护理记录系统

预防措施依从性监测率

≥90%

抽查护理巡视记录中措施执行完整性

护理信息系统

3.2结果质量指标（权重40%）

临床结局指标：

院内VTE发生率（目标：≤0.5%）

VTE相关30天病死率（目标：≤1%）

血栓后综合征（PTS）发生率（目标：≤15%）

慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）发生率（目标：≤3%）

安全指标：

预防相关出血发生率（目标：≤2%）

药物预防剂量错误率（目标：≤0.1%）

3.3考核与改进机制

实行“月度自查、季度通报、年度考核”制度，对连续2次不达标科室开展专项督导。

建立“问题-整改-复核”闭环管理，将质控结果与科室绩效、个人评优挂钩。

四、临床防治规范

4.1风险评估与分层

4.1.1评估时机

入院时、手术前12小时内、病情变化时（如术后转入ICU、长期卧床患者下床活动前）必须完成评估。

4.1.2评估工具

外科患者：采用Caprini评分，≥3分为高风险，1-2分为中风险，0分为低风险。

内科患者：采用Padua评分，≥4分为高风险，≤3分为低风险。

出血风险：采用HAS-BLED评分或ISTH评分，≥3分为高出血风险。

4.2预防措施规范

4.2.1基础预防

指导患者早期活动（术后24小时内下床或床上翻身），抬高患肢（高于心脏水平20-30cm）。

保持出入量平衡，避免脱水；控制血糖、血脂在目标范围。

4.2.2物理预防

适用人群：中低风险患者、高出血风险患者或药物预防禁忌者。

推荐设备：间歇充气加压装置（IPC）、梯度压力弹力袜（GCS，II级压力），每日使用时间≥18小时。

4.2.3药物预防

药物类型

适用场景

用法示例

注意事项

低分子肝素（LMWH）

多数高风险患者

依诺肝素40mg皮下注射，qd

监测肾功能，eGFR＜30ml/min时减量

普通肝素（UFH）

肾功能不全、围手术期短期预防

5000U皮下注射，q12h

监测APTT，维持在正常1.5-2.0倍

新型口服抗凝药（NOACs）

非手术高风险患者

利伐沙班10mg口服，qd

避免与强CYP3A4抑制剂联用

4.3诊断与治疗流程

4.3.1疑似病例诊断路径

临床评估：结合症状（下肢肿胀、胸痛、呼吸困难）与体征（Homans征阳性、呼吸急促）。

初步检查：D-二聚体检测（阴性可排除低中危患者）、下肢静脉超声（首选DVT诊断方法）。

确诊检查：CT肺动脉造影（PE首选）、肺动脉造影（疑难病例金标准）。