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2025-10-27 发布于山东
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脑卒中患者随访服务记录表

姓名：编号：□□□□□□

随访日期年月日年月日年月日年月日

随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/

□□□□

症1无症状其余：其余：其余：其余：

头晕

头痛

恶心呕吐

语言阻碍状6肢体阻碍

血压（mmHg）

体

体重（kg）

体质指数

征

心

率

生

日抽烟量（支）

活

方

日喝酒量（两）

式

心理调整

1优秀2一般3差□1优秀2一般3差□1优秀2一般3差□1优秀2一般3差□

指

1优秀2一般3差□1优秀2一般3差□1优秀2一般3差□1优秀2一般3差□

导

遵医行为

服药允从性

1规律2中断

3不服药

□

3不服药

□

3不服药

□

3不服药

□

药物不良反响

1无2有

□

1无2有

□

1无2有

□

1无2有

□

1控制满意2控制不满

此次随访分类

意3不良反响

4并发

意3不良反响

4并发

意3不良反响

4并发

意3不良反响

4并发

症

□

症

□

症

□

症

□

用

药物名称1

药

用

法

每天

次

每天

次

每天

次

每天

次

情药物名称2

况用法每天次每天次每天次每天次

精选

下次随访日期

随访医生

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