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护理查房制度（含病例讨论模板）

第一章总则

一、制度制定依据

为规范临床护理查房行为，强化护理质量全过程管控，提升护理专业服务能力，保障患者医疗安全，依据《医疗机构护理质量管理办法》《临床护理实践指南（2025版）》《护理核心制度要点》及三级甲等医院评审标准，结合现代护理学科发展趋势（如信息化查房、多学科协作护理）与临床实际工作需求，制定本制度。本制度是全院护理查房工作的基本准则，适用于所有护理单元及参与护理查房的相关人员。

二、核心目标

聚焦患者需求，全面评估病情与护理效果，及时发现并解决临床护理问题，提升患者护理满意度与康复质量，实现危重患者护理合格率≥98%。

搭建护理专业交流平台，促进理论知识与临床实践深度融合，提升护理人员临床思维、专科操作及疑难问题处置能力，实现护士专业能力提升率≥90%。

规范护理流程与操作标准，落实护理核心制度，排查护理安全隐患，降低不良事件发生率，实现查房问题整改率≥95%。

推动护理教学与科研发展，通过病例讨论、经验分享积累临床素材，为护理质量持续改进、专科护理建设提供数据支撑。

三、适用范围

本制度覆盖全院所有临床护理单元，包括病房（内科、外科、妇产科、儿科等）、重症监护室（ICU）、急诊科、手术室、门诊、康复科、血液透析室等。参与护理查房的人员包括护理部管理人员、科护士长、护士长、各级责任护士、专科护士、护理实习生、进修护士，必要时邀请医师、药师、康复治疗师、营养师等多学科人员参与。

四、基本原则

患者中心原则：始终以患者为核心，尊重患者隐私与知情权，查房过程中注重沟通技巧，避免引起患者不适或焦虑。

分层负责原则：构建“护理部-科护士长-护士长-护士”四级查房管理体系，明确各级人员职责，确保查房工作层层落实。

问题导向原则：聚焦临床护理难点、质量短板与安全隐患，通过查房精准定位问题，制定针对性解决方案。

持续改进原则：建立查房效果追踪与反馈机制，将查房结果与护理质量考核、绩效评价挂钩，推动护理工作闭环管理。

专业规范原则：遵循专科护理指南与操作规范，融入循证护理理念，确保查房过程科学、严谨、专业。

第二章护理查房分类及实施规范

一、按查房层级分类及要求

（一）护理部主任查房

日常巡回查房

频次与覆盖范围：护理部主任每日开展2次随机巡回查房（上午9:00-11:00、下午14:30-16:00），每周实现全院所有临床科室全覆盖，重点关注ICU、急诊科、手术室等危重患者集中科室，避免固定路线导致的“选择性准备”问题。

核心内容：核查护士劳动纪律（在岗状态、着装规范、工作专注度）；抽查无菌技术操作（静脉穿刺、导尿、伤口换药等）规范性；检查危重患者护理措施落实（呼吸机参数设置、压疮预防、引流管护理）与护理记录一致性；通过与患者及家属简短沟通了解服务体验；查看病房环境整洁度、安静度及安全设施（床档、防滑设施等）完好情况。

记录与整改：携带《护理部主任查房记录表》实时记录查房信息，对可即时整改的问题（如物品摆放杂乱）要求当场整改；对需长期改进的问题（如操作不熟练）明确整改时限（1周内），下次查房重点复查；每日汇总问题并在护理部内部通报，每周形成《护理部主任查房周报表》报分管副院长。

专科护理大查房

频次与病例选择：每月开展1次全院性专科护理大查房，每次聚焦1个专科领域（如ICU危重患者器官功能支持、产科产后出血护理、肿瘤科化疗药物外渗处理），提前1周确定主题与病例；病例优先选择疑难病例（多器官功能衰竭、罕见病）、危重患者（呼吸机依赖、严重创伤）、特殊病种（新生儿早产儿、移植术后），确保具备典型性与指导性。

实施流程：

会前准备（提前3天）：指定病例所在科室护士长为牵头人，安排责任护士准备病例汇报材料（含病史、诊断、护理问题、已采取措施及护理难点）；通知全院相关专科护士参会，要求提前熟悉病例并准备发言。

现场查房（1.5-2小时）：责任护士5-8分钟汇报病例（重点突出护理难点）；护理部主任带领参会人员床边查看患者，评估护理措施落实情况；组织30-40分钟讨论，鼓励提出解决方案，主任总结提炼优化护理计划。

会后跟踪：护士长修订《患者护理计划单》，责任护士严格执行；护理部质控专员1周后复查整改效果，记录于《专科查房整改跟踪表》。

分项考核查房

内容与频次：每月围绕1项护理核心工作开展专项考核查房，全年实现基础护理、护理文书、急救技能、感染防控等核心内容全覆盖。

考核方式：采用“现场操作+提问+查阅记录”模式，如急救技能考核随机抽取护士模拟心跳骤停场景；护理文书抽查10份出院病历核查完整性与准确性；制定《分项查房考核评分表》（百分制），考核结果纳入科室月度护理质量得分。

结果应用：对考核不合格科室（得分＜80分），