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腰椎间盘突出中医病历模板范文

患者张某，男，42岁，已婚，办公室职员，2023年10月15日初诊。

主诉

腰痛伴左下肢放射痛2月，加重3天。

现病史

患者2月前因搬抬重物（约20kg）后出现腰部疼痛，呈刺痛，疼痛向左臀部、左大腿后侧、左小腿外侧放射，久坐（超过30分钟）或弯腰时疼痛加重，平卧休息后稍缓解，无下肢无力、二便失禁。当时未予重视，自行外贴“麝香追风膏”（具体品牌不详），每日1贴，连续使用1周，疼痛缓解不明显。近1月来疼痛反复发作，每因劳累或遇冷后加重。3天前因夜间睡眠未盖腰腹，次日晨起腰痛剧烈，左下肢放射痛至足背，伴左小腿外侧麻木感，行走时需扶物，咳嗽、打喷嚏时疼痛加剧，自行热敷腰部后疼痛稍减轻，但未缓解。现症：腰痛如刺，固定不移，左下肢麻木，畏寒肢冷，神疲乏力，腰膝酸软，纳可，眠浅易醒（每晚约5小时），二便调（大便1次/日，质软；小便清长，约6次/日）。

既往史

5年前有腰部扭伤史（搬花盆时突发腰痛，未行影像学检查，休息2周后缓解）；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史；否认手术、输血史；否认药物及食物过敏史。

个人史

生于本地，长期从事办公室工作（每日久坐约8小时），工作中需频繁弯腰取放文件；喜食冷饮（每日饮冰镇饮料约500ml），无烟酒嗜好；居住环境偏潮湿（楼层1楼，无除湿设备）；睡眠时习惯空调26℃直吹腰背部。

婚育史

已婚，育1子，配偶及子女体健。

家族史

父母体健，否认家族性遗传病及腰椎疾病史。

体格检查

体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。神清，精神可，面色淡白无华，步入诊室（需扶墙）。脊柱生理曲度变直，腰椎活动度：前屈30°（疼痛）、后伸10°（疼痛）、左右侧屈各15°（左侧疼痛明显）。L4-5、L5-S1棘突旁左侧压痛（++），叩击痛（+），疼痛向左下肢放射；腰部肌肉紧张，左侧竖脊肌可触及条索状硬结。直腿抬高试验：左30°（阳性，疼痛放射至小腿外侧），右70°（阴性）；加强试验（左阳性）；股神经牵拉试验（阴性）。左小腿外侧皮肤痛觉减退，左踇背伸肌力Ⅴ级（稍弱于右侧），双下肢肌张力正常，膝腱反射（左++，右++），跟腱反射（左++，右++），病理征未引出。

辅助检查

2023年10月12日腰椎CT（本院）：L4-5、L5-S1椎间盘向后突出（突出物大小分别约5mm、4mm），硬膜囊受压，双侧神经根受压，椎管无明显狭窄；腰椎退行性变（椎体边缘骨质增生）。血常规：白细胞6.2×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白135g/L；C反应蛋白3mg/L（正常参考值＜10mg/L）；血沉12mm/h（正常参考值0-20mm/h）。

中医四诊信息

-望诊：面色淡白，形体适中，舌质暗，边有瘀点，苔白腻；腰部皮肤无红肿，左下肢皮肤色泽正常，无脱屑。

-闻诊：语音低弱，无咳嗽、喘促，未闻及异常气味。

-问诊：腰痛如刺，固定不移，遇寒加重（如接触空调冷风、食冷饮后），得温则减（热敷后疼痛减轻约30%）；左下肢麻木呈持续性，夜间静卧时麻木感明显；伴畏寒（需穿薄棉裤）、神疲（稍活动即感乏力）、腰膝酸软（久站后需扶物）；无发热、盗汗，无下肢肿胀，纳食正常（每日主食约300g），眠浅（易因疼痛醒2-3次/夜），二便调。

-切诊：脉沉细涩；腰部触诊：L4-5、L5-S1棘突旁左侧压痛（++），局部皮温稍低；左下肢触之欠温，无凹陷性水肿。

辨证分析

患者长期久坐劳形，肝肾渐亏（肝主筋，肾主骨，肝肾不足则筋骨失养）；复因搬抬重物闪挫，局部气血瘀滞（“不通则痛”）；又因起居不慎（空调直吹、嗜食冷饮），风寒湿邪乘虚侵袭，闭阻经络（寒主收引，湿性黏滞，致气血运行更滞）。故见腰痛如刺、固定不移（血瘀）；遇寒加重、得温则减（寒邪为患）；左下肢麻木（湿邪阻络，气血不能濡养）；畏寒肢冷、神疲乏力、腰膝酸软（肝肾不足，阳气失煦）；舌质暗、边有瘀点，苔白腻，脉沉细涩，均为肝肾不足、气血瘀滞、风寒湿阻之征。

中医诊断

病名：腰痛

证型：肝肾不足，气血瘀滞，风寒湿阻

西医诊断

腰椎间盘突出症（L4-5、L5-S1）

治疗原则

补益肝肾，活血通络，祛风除湿

具体治法

一、内服中药

方选独活寄生汤合身痛逐瘀汤加减，以补益肝肾、祛风湿、止痹痛，兼活血化瘀。

处方：

独活12g桑寄生15g杜仲12g（盐炒）牛膝12g（酒制）

秦艽10g防风10g细辛3g（后下）川芎10g

当归12g生地黄15g赤芍12g桃仁10g（打碎）

红花6g没药6g（制）五灵脂10g（包煎）香附10g

甘草