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腰椎小关节紊乱的病历模板

患者姓名：张三性别：男年龄：38岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：搬运工主诉：腰痛伴活动受限2天，加重6小时。

现病史：患者于2天前弯腰搬取20kg袋装大米时，突感腰部“卡住”样剧烈疼痛，呈针刺样，范围集中于腰4-5棘突左侧约2cm处，无法自行直立，需他人搀扶缓慢起身。卧床休息后疼痛稍缓解，但起身、转身时仍感明显受限，未诉下肢麻木或放射痛。6小时前晨起转身取水杯时，腰部疼痛突然加剧，呈持续性绞痛，VAS评分7分（0-10分），平卧时疼痛减轻，翻身、坐起时加重，无法完成穿鞋、系裤带等日常动作，遂至我院就诊。自发病以来，精神、食欲稍差，睡眠因疼痛受影响，二便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认腰椎结核、肿瘤病史；3年前曾因“急性腰扭伤”于外院治疗，经休息及推拿后缓解，未遗留后遗症；否认手术史、输血史；否认药物及食物过敏史。

个人史：生于本地，久居无异地居住史；从事搬运工作10年，日常需频繁弯腰、搬抬重物；吸烟5年，约5支/日，未戒；偶饮酒，量少；否认吸毒史；生活规律，睡眠以仰卧位为主，床具为棕垫，偏软。

婚育史：已婚，育1子，配偶及子女体健。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病及腰椎相关疾病史。

体格检查：

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，被动体位（需搀扶入诊室）。全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常；脊柱四肢检查详见专科情况。

专科检查：

腰椎外观：生理曲度变直，无明显侧弯及后凸畸形，腰部肌肉紧张（左侧竖脊肌触之僵硬），未见皮肤红肿、瘀斑。

压痛及叩击痛：腰4-5棘突左侧旁开2cm处（小关节投影区）压痛（+++），深压时疼痛向左侧髂嵴上方放射，无下肢放射痛；棘突间压痛（-），椎旁肌压痛（+）；叩击痛（+），以痛点为中心，叩击后疼痛性质与主诉一致。

腰椎活动度：前屈30°（正常约90°）即因疼痛受限，后伸10°（正常约30°），左侧弯15°（正常约30°），右侧弯20°（正常约30°），旋转试验：以双足固定，躯干左右旋转各15°（正常约30°），均诱发明显疼痛。

特殊试验：直腿抬高试验（Lasegue征）双侧70°阴性（正常＞70°），加强试验（-）；股神经牵拉试验（-）；仰卧挺腹试验（-）；骨盆分离挤压试验（-）；“4”字试验（-）。

下肢神经功能：双下肢肌力5级（MMT分级），肌张力正常；双侧小腿前侧、外侧及足背皮肤痛温觉对称，无减退；双侧膝腱反射（++）、跟腱反射（++），对称引出；病理征（Babinski征、Chaddock征）未引出。

辅助检查：

1.腰椎正侧位X线（2024-03-15本院）：腰椎生理曲度变直，序列整齐；L4-5椎体小关节间隙左侧略增宽（约2.5mm，右侧约1.8mm），关节面密度稍增高；余椎体未见骨质增生、破坏及骨折线，椎间隙无狭窄。

2.腰椎CT平扫（2024-03-15本院）：腰椎各椎体骨质结构完整，未见骨折及破坏；L4-5椎间盘未见膨出或突出，硬膜囊无受压；L4-5左侧小关节间隙增宽，关节面毛糙，周围软组织轻度肿胀，右侧小关节未见明显异常；椎旁肌肉未见撕裂或血肿。

3.血常规（2024-03-15本院）：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65.2%，血红蛋白145g/L，血小板220×10?/L，均正常。

4.C反应蛋白（CRP）：5mg/L（正常＜10mg/L），血沉（ESR）：12mm/h（正常＜20mm/h）。

初步诊断：腰椎小关节紊乱（L4-5左侧）。

鉴别诊断：

1.腰椎间盘突出症：多有下肢放射痛，直腿抬高试验常阳性（＜70°），CT或MRI可见椎间盘突出及硬膜囊受压。本例患者无下肢放射痛，直腿抬高试验阴性，CT未见椎间盘突出，可排除。

2.急性腰扭伤：多因腰部肌肉、筋膜或韧带急性拉伤，压痛以肌肉起止点（如髂嵴、棘突旁肌肉）为主，无小关节间隙改变。本例压痛集中于小关节投影区，X线显示小关节间隙不对称，且既往腰扭伤史经简单推拿缓解，本次症状更符合小关节紊乱特点，故排除。

3.腰椎骨折：多有明确外伤史（如高处坠落、撞击），局部肿胀、瘀斑明显，X线或CT可见骨折线。本例无外伤史，影像学未见骨折，可排除。