创伤性回肠破裂的护理个案.docxVIP

创伤性回肠破裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，45岁，已婚，农民，因“车祸致腹部疼痛4小时”于2025年8月15日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。

（二）受伤经过

患者于当日10:30骑电动三轮车与小型货车发生追尾碰撞，患者腹部撞击于三轮车车把上，当即出现腹部剧烈疼痛，以脐周及下腹部为主，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物及鲜血。受伤后患者未进食水，未排便排气，自觉腹痛逐渐加重，遂由家属急送我院急诊。

（三）入院查体

T38.1℃，P112次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，SpO?96%（鼻导管吸氧3L/min）。身高175cm，体重65kg，BMI21.2kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部查体：腹式呼吸减弱，全腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。脐周及下腹部可见约5cm×4cm皮肤擦伤，局部压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（+），以脐周为著，移动性浊音（±），肠鸣音减弱，约1次/分。肛门指检：直肠空虚，未触及肿物，指套退出无血染。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-08-1515:00）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比7.5%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，C反应蛋白35mg/L。

2.血生化（2025-08-1515:10）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，血糖6.8mmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，钠132mmol/L，钾3.3mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L。

3.凝血功能（2025-08-1515:20）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L，凝血酶时间16秒。

4.动脉血气分析（2025-08-1515:30，吸氧3L/min）：pH7.32，PaO?90mmHg，PaCO?35mmHg，BE-6mmol/L，HCO??18mmol/L，乳酸2.8mmol/L。

5.腹部立位平片（2025-08-1515:40）：膈下可见游离气体影，小肠肠管扩张，可见多个气液平面。

6.腹部CT（2025-08-1516:00）：回肠远端肠壁连续性中断，可见肠内容物外溢，腹腔内可见少量积液，腹膜增厚，脂肪间隙模糊，双侧膈下可见游离气体。

7.腹部B超（2025-08-1516:30）：腹腔内探及不规则液性暗区，最大深度约3cm，肝肾隐窝、脾肾隐窝均可见积液。

（五）诊断与病情分析

1.诊断：（1）创伤性回肠破裂；（2）弥漫性腹膜炎；（3）低血容量性休克前期；（4）电解质紊乱（低钠血症、低钾血症）；（5）代谢性酸中毒。

2.病情分析：患者因车祸腹部撞击致回肠破裂，肠内容物进入腹腔引发弥漫性腹膜炎，出现全腹压痛、反跳痛、肌紧张。腹膜炎导致腹腔内液体渗出，加之呕吐丢失体液，出现低血容量状态，表现为血压偏低、心率加快、乳酸升高、代谢性酸中毒。电解质紊乱与体液丢失及摄入不足有关。腹部立位平片膈下游离气体、CT示肠壁连续性中断均支持肠破裂诊断，病情危急，需紧急手术治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.体液不足与肠内容物丢失、呕吐、腹腔积液、禁食水有关。

2.急性疼痛与肠破裂致弥漫性腹膜炎、手术创伤有关。

3.感染风险与肠内容物外溢污染腹腔、手术创伤、留置引流管有关。

4.营养失调：低于机体需要量与禁食水、手术创伤、机体高消耗有关。

5.焦虑/恐惧与突发外伤、担心手术预后有关。

6.潜在并发症：肠瘘、腹腔脓肿、切口感染、深静脉血栓形成等。

（二）护理目标

1.患者体液平衡得到维持，生命体征平稳，电解质紊乱纠正，乳酸水平降至正常。

2.患者疼痛程度减轻或缓解，VAS评分≤3分。

3.患者感染得到控制，体温、血常规、C反应蛋白等指标恢复正常，无腹腔感染、切口感染等并发症发生。

4.患者营养状况逐步改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平恢复正常。