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唇裂术后畸形整形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，12岁，因“左侧唇裂术后11年，唇部畸形影响外观及功能”于2025年3月10日入院。患者系G1P1，足月顺产，出生时即发现左侧唇裂（Ⅲ度），于出生后1岁在当地医院行“左侧唇裂修补术”，术后伤口愈合良好，但随年龄增长逐渐出现左侧上唇瘢痕明显、唇红缘不齐、左侧鼻翼塌陷、鼻小柱偏斜等畸形，发音时存在轻微漏风现象，进食时无明显呛咳。患者父母为改善其外观及功能，遂来我院就诊，门诊以“左侧唇裂术后继发畸形”收入我科。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史及手术外伤史。预防接种史按国家计划进行。个人史：生于本地，无外地长期居住史，无不良生活习惯。家族史：父母非近亲结婚，家族中无类似唇裂病史。

（二）健康史评估

1.现病史：患者11年前行左侧唇裂修补术后，唇部外观及功能较前改善，但随着生长发育，唇部及鼻部畸形逐渐显现。近2年来，患者及家属对畸形外观关注度增加，自觉左侧上唇瘢痕增生明显，长度约2.5cm，宽度约0.3cm，质地较硬，颜色呈淡红色；左侧唇红缘较右侧低约0.5cm，唇珠不明显；左侧鼻翼基底凹陷，鼻翼软骨发育不良，鼻翼外侧脚位置较右侧低，鼻小柱向右侧偏斜约0.3cm，鼻孔不对称，左侧鼻孔横径大于右侧。发音时存在轻微“漏风”，尤其在发“b”“p”“m”等辅音时清晰度稍差，但日常交流基本不受影响。进食时无呛咳、反流等情况。

2.既往史：否认慢性疾病史，否认传染病史，否认重大外伤史，仅1岁时行唇裂修补术，术后恢复顺利，无并发症发生。

3.生长发育史：患者目前12岁，处于青春期早期，身高152cm，体重42kg，均在同龄儿童正常范围内。第二性征未明显发育，智力发育正常，学习成绩中等。

4.心理社会史：患者性格偏内向，因唇部畸形存在一定自卑心理，不愿主动与人交流，尤其在拍照、集体活动时表现明显。父母对患者病情高度重视，担心畸形影响其心理健康及未来生活，经济条件良好，能承担手术及治疗费用，家庭支持系统完善。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。

2.专科检查：面部不对称，左侧上唇可见一纵行瘢痕，自鼻底至唇红缘，长约2.5cm，宽约0.3cm，瘢痕质地较硬，表面平整，颜色淡红，无明显压痛及瘙痒。左侧唇红缘不齐，较右侧低约0.5cm，唇珠缺失，左侧唇部组织量较右侧稍少。鼻部检查：鼻小柱向右侧偏斜约0.3cm，左侧鼻翼基底凹陷，鼻翼软骨支架薄弱，鼻翼外侧脚位置低于右侧约0.4cm，左侧鼻孔横径为1.2cm，右侧为0.9cm，鼻孔形态不对称。口腔内检查：咬合关系基本正常，牙列整齐，牙龈无红肿，舌质淡红，苔薄白，伸舌居中，无舌系带过短。发音时左侧唇部闭合稍差，存在轻微漏气。

3.其他系统检查：头颅五官无畸形（除唇部及鼻部外），眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻黏膜无充血，鼻中隔无明显偏曲（除鼻小柱偏斜外），各鼻窦区无压痛。咽喉部黏膜无充血，扁桃体无肿大，咽反射正常。颈部对称，柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，双下肢无水肿，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例36%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内，提示无明显感染及贫血。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间16秒（正常参考值14-21秒），纤维蛋白原3.0g/L（正常参考值2-4g/L），凝血功能正常，无出血风险。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶20U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素12μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素3.5μmol/L（