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最新临床护理实践指南版

临床护理实践指南是指导护理人员开展临床护理工作的重要依据，它基于最新的研究证据、临床经验和专业共识，旨在提高护理质量，保障患者安全。以下为你呈现最新临床护理实践指南的详细内容：

一、基础护理

（一）患者清洁与舒适

1.口腔护理

-评估患者口腔状况，包括口腔黏膜完整性、有无异味、牙齿及牙龈情况等。对于意识清醒患者，鼓励其自行刷牙，至少每天两次。

-对于无法自行完成口腔清洁的患者，使用口腔护理包进行操作。操作时，协助患者取合适体位，一般为侧卧位或半坐卧位，防止液体误吸。

-选择合适的口腔护理液，如生理盐水、过氧化氢溶液等。用棉球或纱布蘸取护理液，按照一定顺序擦拭患者口腔各部，包括牙齿内外侧、舌面、颊黏膜等，每个棉球或纱布只使用一次。

2.皮肤护理

-保持患者皮肤清洁，定期为患者进行全身擦浴。擦浴水温应适宜，一般为40-45℃，避免烫伤患者。

-对于长期卧床患者，要定时翻身，一般每2小时一次，以防止压疮发生。翻身时要避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

-评估患者皮肤状况，重点观察骨隆突处、受压部位皮肤有无发红、破损等情况。对于易发生压疮的高危患者，可使用减压床垫、减压贴等辅助用具。

3.头发护理

-定期为患者洗头，保持头发清洁。对于生活能自理的患者，可协助其在卫生间完成洗头；对于行动不便的患者，可在床上进行洗头操作。

-洗头时要注意水温适宜，避免水流进患者眼睛和耳朵。洗后用干毛巾擦干头发，必要时可用吹风机吹干，但要注意温度和距离，防止烫伤。

（二）生命体征监测

1.体温监测

-选择合适的体温测量方法，包括口腔测温、腋下测温、直肠测温等。一般成人常用腋下测温，婴幼儿、昏迷患者等可采用直肠测温。

-测量体温前，要检查体温计是否完好，甩至35℃以下。腋下测温时，要将体温计水银端放在腋窝深处，紧贴皮肤，让患者屈臂过胸夹紧体温计，测量时间为10分钟。

-记录体温测量结果，发现异常及时报告医生。体温过高时，可采取物理降温或遵医嘱给予药物降温；体温过低时，要注意保暖。

2.脉搏监测

-常用桡动脉测量脉搏。测量前让患者安静休息，护士用食指、中指和无名指的指腹按在患者桡动脉搏动处，压力适中，以能清楚触及搏动为宜。

-一般测量30秒，将测得的数值乘以2即为每分钟脉搏数。对于异常脉搏，如脉搏短绌等，应测量1分钟。

-观察脉搏的频率、节律、强弱等，发现异常及时报告医生。

3.呼吸监测

-观察患者呼吸的频率、节律、深度及有无呼吸困难等表现。测量呼吸时，要在患者安静状态下进行，最好不要让患者察觉，以免影响测量结果。

-一般观察患者胸部或腹部的起伏，一起一伏为一次呼吸，测量30秒，将测得的数值乘以2即为每分钟呼吸数。对于呼吸不规则的患者，应测量1分钟。

-发现患者呼吸异常，如呼吸急促、呼吸困难等，要及时采取相应的护理措施，并报告医生。

4.血压监测

-选择合适的血压计和袖带，袖带宽度应合适，一般为上臂周径的2/3。测量血压前，让患者休息5-10分钟，避免情绪激动、运动等因素影响血压。

-患者取坐位或卧位，使肱动脉与心脏处于同一水平。将袖带平整地缠在上臂中部，下缘距肘窝2-3cm，松紧以能放入一指为宜。

-测量时，听诊器胸件应放在肱动脉搏动处，不可塞在袖带内。缓慢充气至肱动脉搏动消失后再升高20-30mmHg，然后以每秒4mmHg的速度缓慢放气，听到的第一声搏动音为收缩压，搏动音消失时的数值为舒张压。

-记录血压测量结果，注意左右上肢血压可能存在差异。发现血压异常，要及时报告医生，并遵医嘱进行处理。

二、专科护理

（一）内科护理

1.心血管内科护理

-心力衰竭护理

-休息与活动：根据患者心功能分级安排休息与活动。心功能Ⅰ级患者可适当进行体力活动，但要避免过度劳累；心功能Ⅱ级患者应增加休息时间，可进行轻体力活动；心功能Ⅲ级患者应以卧床休息为主，可在床边或室内活动；心功能Ⅳ级患者需绝对卧床休息。

-饮食护理：给予低盐、低脂、易消化饮食，限制钠盐摄入，一般每天不超过5g。控制液体入量，准确记录24小时出入量。

-病情观察：密切观察患者生命体征、呼吸困难程度、水肿变化等。注意监测患者体重，若体重短期内增加，可能提示水钠潴留。

-用药护理：遵医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物，注意观察药物疗效和不良反应。如使用洋地黄类药物时，要注意观察有无洋地黄中毒表现，如恶心、呕吐、黄绿视等。

-冠心病护理

-休息与活动：发作时