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唇恶性黑色素瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男性，62岁，农民，因“左上唇肿物进行性增大3个月，破溃出血1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。吸烟史40年，每日约20支，饮酒史35年，每日饮用白酒约100ml。家族中无恶性肿瘤病史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因发现左上唇近口角处出现一黑色斑点，直径约0.3cm，无疼痛、瘙痒等不适，未予重视。此后斑点逐渐增大，质地变硬，边界不清，1周前肿物表面出现破溃，伴少量渗血，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无缓解，渗血次数增多，为求进一步诊治来我院就诊。门诊以“左上唇恶性黑色素瘤？”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲稍差，睡眠一般，大小便正常，体重近3个月下降约3kg。

（三）身体评估

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI21.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

口腔颌面部情况：面部对称，无畸形。左上唇近口角处可见一肿物，大小约2.0cm×1.8cm×0.8cm，呈黑色，质地硬，边界不清，表面破溃，有少量新鲜渗血，触痛（+），肿物基底固定，活动度差。唇红缘部分缺失，唇黏膜无明显充血、水肿。口腔卫生尚可，牙龈无红肿、出血，牙齿排列整齐，无松动。舌体运动正常，伸舌居中，味觉无异常。张口度约3.5cm，张口型正常。

颈部：颈部对称，柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.0ng/ml，细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）1.5ng/ml，均在正常范围内。

2.影像学检查：颌面部增强CT：左上唇可见一不规则软组织肿块，大小约2.1cm×1.9cm×0.9cm，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，邻近唇肌受侵，左侧上颌骨牙槽突未见明显骨质破坏，双侧颈部未见明显肿大淋巴结。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，胸膜无增厚，胸腔无积液。腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。全身骨扫描：全身骨骼未见明显异常放射性浓聚或稀疏区。

3.病理检查：门诊行左上唇肿物穿刺活检，病理结果示：（左上唇）恶性黑色素瘤，肿瘤细胞呈梭形及上皮样，排列紊乱，核大深染，可见核分裂象，免疫组化：S-100（+），HMB-45（+），Melan-A（+），Ki-67指数约30%。

（五）疾病诊断与分期

根据患者临床表现、辅助检查及病理结果，诊断为：左上唇恶性黑色素瘤（T2aN0M0，ⅡA期）。诊断依据：肿瘤厚度0.8cm，伴有溃疡，无区域淋巴结转移及远处转移，符合AJCC第8版恶性黑色素瘤分期标准。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.皮肤完整性受损：与左上唇肿物破溃出血有关。

2.疼痛：与肿瘤侵犯周围组织及破溃有关。

3.营养失调：低于机体需要量，与食欲差、肿瘤消耗有关。

4.焦虑：与对疾病性质不了解、担心治疗效果及预后有关。

5.知识缺乏：缺乏唇恶性黑色素瘤疾病相关知识、治疗及护理要点。

6.有感染的危险：与肿物破溃、机体抵抗力下降有关。

7.潜在并发症：术后出血、切口感染、皮瓣坏死、吞咽困难、语言障碍等。

（二）护理目标