唇蜂窝织炎的护理个案.docxVIP

唇蜂窝织炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者李某，女，45岁，已婚，农民，因“左唇肿痛3天，加重伴发热1天”于2025年9月10日14:00入院。患者神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。入院时T38.7℃，P98次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然状态下）。患者既往有“2型糖尿病”病史5年，平时口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”控制血糖，血糖控制情况不详，否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现左唇内侧一个约“米粒”大小疖肿，自行用牙签挑破挤压后出现左唇肿胀，伴轻微疼痛，无发热、头痛，无张口受限，未予重视及治疗。2天前左唇肿胀较前加重，范围扩大至左鼻翼下方，疼痛加剧，影响进食，遂至当地诊所就诊，予“阿莫西林胶囊0.5gtid”口服治疗，症状无明显缓解。1天前患者出现发热，最高体温达39.1℃，伴畏寒、头痛，左唇肿胀进一步加重，蔓延至左面颊部，张口困难，进食受限，为求进一步诊治来我院急诊，急诊以“左唇蜂窝织炎”收入我科。自发病以来，患者精神差，食欲减退，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。

（三）身体评估

1.头面部：左侧唇部至左面颊部明显红肿，范围约6cm×5cm，边界不清，局部皮温增高，触痛明显，无波动感。左唇黏膜充血水肿，可见原疖肿破溃处有少量淡黄色渗出液，无脓性分泌物。双侧眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，外耳道无流脓，鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛。

2.颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

3.胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

5.四肢与神经系统：四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-09-10急诊）：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，单核细胞百分比4.2%，嗜酸性粒细胞百分比0.8%，嗜碱性粒细胞百分比0.2%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。

2.C反应蛋白（2025-09-10急诊）：85mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

3.血糖（2025-09-10急诊）：9.8mmol/L（空腹正常参考值3.9-6.1mmol/L）。

4.血生化（2025-09-10急诊）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。

5.降钙素原（2025-09-10急诊）：0.8ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）。

6.口腔颌面部超声（2025-09-10急诊）：左侧唇部及面颊部软组织增厚，回声不均匀，可见不规则低回声区，范围约5.8cm×4.9cm，CDFI示其内血流信号丰富，未见明显液性暗区。

7.胸片（2025-09-10急诊）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）医疗诊断与治疗原则

1.医疗诊断：左唇蜂窝织炎；2型糖尿病。

2.治疗原则：给予抗感染治疗，控制血糖，局部对症处理，营养支持，密切观察病情变化，防止感染扩散及并发症发生。具体治疗方案：①抗感染：头孢曲松钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100mLivgttq12h（皮试阴性后）；②控制血糖：胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，根据血糖监测结果调整胰岛素用量；③局部处理：左唇及面颊部红肿处予50%硫酸镁溶液湿敷，每日3次，每次20分钟；④对症支持：发热时予物理降温或药物降温，嘱患者多饮水，进食高热量、高蛋白、易消化饮食。

二、护理计划与目标

（一）主要护理诊断

1.急性疼痛：与唇面部软组织炎症刺激有关。

2.体温过高：与细菌感染引起的全身炎症反应有关。

3.有感染扩散的风险：与局部感染未控制、患者血糖偏高有关。

4.营养失调：低于机体需要量与疼痛致进食困难、感染消耗增加有关。

5.知识缺乏：与患者对唇蜂窝织炎的病因、治疗及护理知识不了解有关。

6.焦虑：与病情较重、担心疾病预后