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化学性食管炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，因“误服氢氧化钠溶液后咽痛、吞咽困难4小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。否认烟酒不良嗜好，从事装修工作，文化程度为初中。

（二）现病史

患者于入院前4小时在工地工作时，因口渴误将放置在旁的氢氧化钠溶液（浓度约30%）当作饮用水饮用，量约100ml。饮用后立即出现咽部剧烈疼痛，呈烧灼样，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，不含鲜血及咖啡样物质。随后出现吞咽困难，无法吞咽唾液，自觉胸骨后疼痛，呈持续性钝痛，无放射痛。家属发现后立即将其送至当地医院急诊，给予生理盐水洗胃、静脉输注“奥美拉唑40mg”抑酸治疗后，为求进一步诊治转诊至我院。急诊查体：体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。咽部黏膜充血水肿，双侧扁桃体无肿大。心肺腹查体未见明显异常。急诊行血常规检查示：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.1%。急诊以“化学性食管炎”收入我科。

（三）身体评估

入院时查体：体温37.9℃，脉搏102次/分，呼吸21次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。患者神志清楚，急性病容，痛苦面容，被迫半坐卧位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，鼻腔黏膜无充血，鼻窦区无压痛。口唇干燥，咽部黏膜明显充血水肿，可见散在点状糜烂，无溃疡及伪膜形成，吞咽动作时疼痛加剧。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-03-1016:00）：白细胞计数13.2×10?/L，中性粒细胞比例85.6%，淋巴细胞比例10.8%，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。血生化（2025-03-1016:30）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.5g/L。

2.影像学检查：胸部CT（2025-03-1017:00）：食管上段及中段管壁增厚，管腔略狭窄，黏膜面毛糙，周围脂肪间隙模糊，未见明显积液及气肿征象。双肺野清晰，未见明显实变影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小形态正常。

3.内镜检查：胃镜（2025-03-1109:00）：进镜至食管入口处见黏膜充血水肿明显，食管上段距门齿15-20-处黏膜可见弥漫性充血、水肿，伴多发点片状糜烂及浅溃疡形成，表面覆少量黄白色分泌物，触之易出血；食管中段距门齿25-30-处黏膜亦见充血水肿，散在糜烂点；食管下段黏膜相对完整，可见少量黏液附着。贲门开闭良好，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜充血水肿，胃角形态正常，胃窦黏膜充血，蠕动良好。十二指肠球部及降部未见明显异常。内镜诊断：化学性食管炎（重度）。

（五）诊断与鉴别诊断

1.诊断：化学性食管炎（重度）（依据：患者有明确误服30%氢氧化钠溶液病史，出现咽痛、吞咽困难、胸骨后疼痛等症状，胃镜检查示食管上段及中段弥漫性充血、水肿、糜烂及浅溃疡形成）。

2.鉴别诊断：①反流性食管炎：患者无反酸、烧心等典型反流症状，且有明确化学物质误服史，可鉴别；②感染性食管炎：患者无发热、免疫功能低下等诱因，胃镜下表现不符合感染性食管炎特征，可排除；③食管癌：患者起病急，无进行性吞咽困难病史，胃镜下未见占位性病变，可排除。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.急性疼痛：与化学物质损伤食管黏膜，引起黏膜充血、水肿、糜烂及溃疡有关。

2.吞咽困难：与食管黏膜炎症水肿导致管腔狭窄有关。

3.焦虑：与对疾病预后担忧、吞咽疼痛及